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修水县第一人民医院朱烈彬第一节、抗消化性溃疡药第二节、助消化药第三节、胃肠运动功能调节药第四节、催吐药与止吐药第五节、泻药与止泻药第六节、利胆药第一节抗消化性溃疡药•消化性溃疡：是指胃、十二指肠溃疡，是由于胃粘膜的损伤因子（胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌）与保护因子（胃粘液、HCO3-）失衡引起。•抗消化性溃疡药：降低胃粘膜损伤因子的作用或增强胃粘膜保护因子的作用，以促进两者平衡，减轻溃疡病症状，促进溃疡愈合。消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，发病率约10%，男女，具有自然缓解和反复发作的特点。临床主要症状：反酸、嗳气、周期性上腹部疼痛。发病机制：损伤胃肠粘膜的攻击因子增强或防御因子减弱所致。溃疡病的发病机制•攻击因子增强•防御因子受损胃酸、胃蛋白酶幽门螺旋杆菌遗传因素吸烟、饮酒、药物等粘液分泌HCO3-的分泌胃黏膜等两者失衡消化性溃疡发病机制、致溃疡因素和抗溃疡因素的不平衡防御因子粘液分泌碳酸氢盐缓冲上皮细胞再生局部血液循环前列腺素攻击因子胃酸过多（Ach胃泌素、组胺受体）幽门螺旋杆菌胃蛋白酶原遗传因素吸烟、药物抗消化性溃疡药分类一.中和胃酸药:氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁、碳酸氢钠二.胃酸分泌抑制药•M受体阻断药:哌仑西平•H2受体阻断药:西咪替丁、雷尼替丁•胃壁细胞H+泵抑制药：奥美拉唑、雷贝拉唑、•兰索美拉唑、埃索拉做等•胃泌素受体阻断药:丙谷胺三.胃粘膜保护药：前索列腺醇、硫糖铝、枸橼酸铋钾四.抗幽门螺杆菌药物：阿莫西林、甲硝唑等一、中和胃酸药药理作用•①中和胃酸，降低胃蛋白酶活性②胃黏膜出血时间明显缩短③胃酸减少可使幽门紧张度降低,而缓解因幽门痉挛引起的疼痛.④在胃液中形成胶状保护膜临床应用•主要用于胃、十二指肠溃疡病及胃酸分泌过多症的辅助治疗理想的抗酸药应具备的特点：①作用迅速、持久②不吸收③不产气④不引起腹泻及便秘⑤对黏膜及溃疡面有保护及收敛作用服药时间餐后1-1.5小时小时及晚上睡前服•氢氧化铝：强、慢、持久，收敛、局部止血，便秘，可影响肠道对磷酸盐的吸收。•氧化镁：强、缓和而持久，不产生CO2，可引起轻度腹泻。适用于伴有便秘的胃酸过多、胃及十二指肠溃疡者。•三硅酸镁：弱、缓慢、持久，可生成胶状二氧化硅有保护溃疡面的作用。•碳酸氢钠：强、快、持续时间短。生成CO2，可引起嗳气、腹胀、继发性胃酸分沁增加。吸收可引起碱血症和碱化尿液。常见复方制剂•胃舒平：由氢氧化铝、三硅酸镁和颠茄流浸膏组成。具有中和胃酸、保护溃疡面和解除平滑肌痉挛作用。•胃得乐：由碳酸镁、碳酸氢钠、次硝酸铋和大黄组成。具有中和胃酸、保护溃疡面和抗幽门螺杆菌作用。二、胃酸分泌抑制药胃酸的分泌需要三个环节：•胃壁细胞受体（M、H2、胃泌素）兴奋•激活腺苷酸环化酶，使细胞内环腺苷酸水平增加•激活壁细胞的质子泵（H+-K+-ATP酶）,将H+泵出胃的外分泌腺主要有三种：1）贲门腺：分布于胃与食管连接处的环状区内，主要由黏液细胞组成，分泌稀薄的碱性黏液；2）泌酸腺：胃底和胃体部，其数量最多，壁细胞:分泌盐酸和内因子主细胞:胃蛋白酶原黏液颈细胞:分泌黏液3）幽门腺：分布于幽门部，分泌碱性黏液。此外，还有分布于胃的所有区域的上皮细胞，它们分泌黏稠的黏液，是构成胃表面黏液层的主要成分。胃酸分泌机制：胃部的壁细胞底-边膜组胺受体（H2-R）乙酰胆碱受体（Ach-R）胃泌素受体（G-R）第二信使cAMP或Ca2+增加刺激向细胞内传递激活胃质子泵（H+/K+-ATP酶）发挥作用H+与K+交换，H+从胞内泵向胃腔HCl（胃酸的主要成份）1、H2受体拮抗剂2、抗胆碱能药物4、质子泵抑制剂与Cl+结合介导3、抗胃泌素药MRH2RGRH+、K+-ATP酶H+K+奥美拉唑壁细胞哌仑西平Ach西咪替丁丙谷胺HistGast胃酸分泌过程及抑制胃酸分泌药作用部位胃酸形成的最后环节胃腔Ca2+Ca2+cAMP1、H2受体阻断药作用与机制•阻断H2受体，抑制基础胃酸分泌•抑制胃泌素及M受体，抑制胃酸分泌应用•溃疡病患者用药后能缓解症状，促进溃疡愈合•具有反跳现象常用药物•西咪替丁雷尼替丁•法莫替丁尼扎替丁西咪替丁药理作用:阻断H2receptor对以基础胃酸分沁为主的夜间胃酸分泌有良好的抑制作用。临床应用主要用于胃及十二指肠溃疡、胃酸分泌过多症,亦可用于胃食道反流的治疗以及预防应激性溃疡。※不良反应:较多1．中枢神经系统：头痛、眩晕、语言不清和幻觉等，肾功能不良的老年患者应用较大剂量时，可出现精神紊乱甚至昏迷。2．消化系统：恶心、呕吐、腹泻和便秘等。3．造血系统：少数患者有粒细胞缺乏和再生障碍性贫血。4．其他：抗雄性激素作用，男性有乳腺增生，女性患者可发生溢乳症。肝药酶抑制剂西咪替丁能选择性抑制H2受体，竞争性阻滞组胺与H2受体结合，明显抑制组胺、五肽胃泌素和氨甲酰胆碱刺激后引起的胃酸分泌，降低胃酸和胃蛋白酶的活性，但对促胃泌素及性激素的分泌无影响。抑制胃酸分泌，对胃黏膜有保护作用，用于治疗十二指肠溃疡、良性溃疡病、返流性食管炎、手术后溃疡等。雷尼替丁H2受体拮抗药，能抑制各种刺激引起的胃酸和胃蛋白酶分泌，具有止血作用。用于胃及十二指肠溃疡、胃泌素瘤、返流性食管炎、出血性胃炎等。法莫替丁西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁生物利用度80504090作用相对强度15-10325-10血将半衰期（h）1.5-2.31.6-2.42.5-41.1-1.6作用持续时间（h）681282、H+-K+-ATP酶抑制药作用与机制H+-K+-ATP酶(质子泵或H+泵)：转运质子（H+）进入胃腔，生成盐酸，作为交换，转运K+进入胃壁细胞。H+-K+-ATP酶抑制药能与H+-K+-ATP酶的巯基共价结合，使酶失去活性，使H+转运受到抑制。其抑制胃酸分沁作用强而持久，同时使胃蛋白酶的分泌减少。此外对幽门螺杆菌有抑制作用•临床应用•消化道溃疡、Hp感染、反流性食道炎等奥美拉唑(omeprazole,洛赛克,losec）作用•抑制胃酸分泌•对药物、应激所致的胃黏膜损伤有预防保护作用•有对抗幽门螺杆菌作用临床应用消化道溃疡、Hp感染、反流性食道炎等用药时应注意•抑制肝药酶，延长苯妥英钠、地西泮、华法林的消除•长期服用者，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生临床用途omeprazole可用于十二指肠溃疡的治疗，对cimetidine或ranitidine治疗无效的卓-艾综合症患者也有效。反流性食管炎、上消化道出血、幽门螺杆菌感染。一般认为，omeprazole比传统的H2受体拮抗剂的治愈率高、速度快、不良反应少。自1997年，omeprazole的销售额在世界抗溃疡药市场中超过了排名第一的ranitidine，跃居首位。副作用由于omeprazole是不可逆质子泵抑制剂，长期使用，会诱发胃窦反馈机制，导致高胃泌素血症。长期处于这种状态，有可能在胃体中引起内分泌细胞的增生，形成类癌。因此，这类药物在临床上不宜长期连续使用。于是人们开始研究可逆型质子泵抑制剂，20世纪80年代以来，不断有这方面的报道，已有化合物进入三期临床，但至今没有上市的产品。•第二代：•兰索拉唑（达克普隆）•强而持久，口服易吸收，但对胃酸不稳定。•第三代：•泮托拉唑（潘妥洛克）•口服吸收迅速，作用持续时间长，在PH3.5-7.0条件下较稳定。不良反应少而轻。3、M受体阻断药哌仑西平对引起胃酸分泌的M3受体亲和力较高，对唾液腺、平滑肌、心房的M胆碱受体亲和力低，治疗剂量仅抑制胃酸分泌；同时减少组胺和胃泌素的释放。不易通过血脑屏障，无中枢作用。主要治疗消化性溃疡，愈合率为70%～94%。4、胃泌素受体阻断药丙谷胺（proglumide）•化学结构与胃泌素相似，竞争受体•减少胃酸分泌•促进胃粘膜分沁粘液，增强胃粘膜的粘膜-HCO3-盐屏障合成，有利于溃疡愈合。主要用于消化性溃疡、慢性胃炎等(现已少用）。•细胞屏障由胃黏膜细胞顶部的细胞膜和细胞间隙紧密连接组成，有抵抗胃酸、胃蛋白酶的作用。•黏液-HCO3-盐屏障在胃黏膜表面形成具有保护作用的黏液不动层，防止胃酸、胃蛋白酶损伤胃黏膜。•当胃黏膜屏障功能受损时，可导致溃疡发作。胃黏膜保护药能增强胃黏膜的屏障功能，主要用于消化性溃疡的治疗三、胃粘膜保护药米索前列醇（misoprostol）药理作用：前列腺素衍生物，与胃壁细胞和胃粘膜浅表细胞基底侧的前列腺素受体结合，抑制胃酸分沁。抑制基础胃酸分泌及组胺、食物、胃沁素等所致胃酸分泌均有抑制作用；•促进粘液和HCO3-分泌•促进受损上皮细胞重建和增殖•增加胃粘膜的血流量•不良反应：临床应用用于消化性溃疡、应激性溃疡及急性胃粘膜损伤出血。非甾体抗炎药（NSAIDS）所致胃黏膜损伤、溃疡有特效。不良反应腹泻、腹痛、恶心、头痛、眩晕等。流产(子宫收缩↑）孕妇×硫糖铝（胃溃宁）•与胃黏膜的粘蛋白结合，形成保护膜•促进粘膜合成前列腺素E2•增强生长因子的作用•抑制Hp的繁殖※硫糖铝作用机制•溃疡面形成保护膜(inanacidenvironment)阻止黏膜损伤+促进溃疡愈合•刺激局部PG合成、释放，吸附EGF在溃疡处•吸收胃蛋白酶和胆汁酸餐前空腹服用Antacid+sucralfatewithin30min×※给药注意事项:硫糖铝（Sucralfate）硫酸蔗糖+氢氧化铝EGFPG*结合溃疡面纤维蛋白，形成保护膜（酸性环境）枸橼酸铋钾药理作用：在溃疡表面形成保护膜；能促进前列腺素合成；抑制Hp；与胃蛋白酶发生螯合而使其失活；促进粘液和HCO3-盐的分泌；临床应用：胃及十二指肠溃疡；慢性胃炎和幽门螺杆菌感染。不良反应：偶见恶心、腹泻、便秘等消化道症状，严重肾功能不全及孕妇禁用。舌染黑，粪呈黑色，口中带有氨味。四、抗幽门螺杆菌（Hp）药Hp为革兰氏阴性厌氧菌，是慢性胃窦炎的主要病原体，能产生有害物质如酶和细胞毒素，分解粘液，引起组织炎症。杀灭Hp是控制和根治Hp阳性溃疡病的主要手段。Hp在体外对多种抗菌药非常敏感，但体内单用一种药物几乎无效。WarrenandMarshall•2005年的诺贝尔生理学或医学奖授予了两位澳大利亚医生巴里·马歇尔和罗宾·沃伦，因为他们发现了幽门螺旋杆菌及其在胃炎与消化性溃疡疾病中所起的作用。•1979年4月，在澳大利亚佩思皇家医院工作的42岁的沃伦在一份胃黏膜活体标本中，意外地发现一条奇怪的蓝线，用高倍显微镜观察的结果是有无数的细菌紧粘着胃黏膜上皮。以后沃伦又在其他活体标本中发现了这种细菌。由于这种细菌总是出现在慢性胃炎的标本中，沃伦便认为它与慢性胃炎等疾病可能有密切关系。•长期以来标准的医学讲义都是“胃是无菌的，由于胃内有腐蚀性的胃液，任何东西都不可能生长。所以每个人都相信胃里没有细菌。”•由于受“正统的”观点影响，同在皇家医院的马歇尔开始也对沃伦的假说没有什么兴趣。后来碍于情面，马歇尔为沃伦提供了一些胃黏膜活体样本，并进行了相关试验。后来，马歇尔成功地从几个生物活检组织中培养出了当时尚不知晓的细菌菌株，即后来被命名为幽门螺杆菌的细菌。他惊讶地发现，沃伦的观点是正确的。再后来，为了获得更多的证据证明这种细菌的致病作用，马歇尔和一位名叫莫里斯的医生还自愿进行了人体试验。他们服用经培养的细菌后都患了胃炎。马歇尔很快就痊愈了，但莫里斯则费了好几年时间才治好。•由于马歇尔和沃伦的发现，对幽门螺杆菌的研究才加强了，隐藏于疾病之后的病理机制持续地得到揭示。世界各大药厂也陆续投巨资开发相关药物，也就为后来治疗人类最普通的疾病之一——消化性溃疡疾病奠定了基础。•今天已经可以确认，幽门螺旋杆菌导致了90%以上的十二指肠溃疡和80%以上的胃溃疡。幽门螺旋杆菌感染与后来的胃炎及消化性溃疡疾病之间的关系也已通过志愿者的实验、抗生素治疗的研究和流行病学的研究得以证实。•幽门螺旋杆菌的发现已引起人类对慢性感染、炎症和癌症之间可能存在联系的深入认识，这也是沃伦和马歇尔成果的重要意义之一。•两位科学家为了证明溃疡确由幽门螺杆菌所引起的，竟然以身试菌，藉由自己感染幽门螺旋菌并引起溃疡来映证自己理论的正确性，这份情操更著实令人钦佩。•这份迟来了二十多年的殊荣仍