BVS的现状与未来

生物可吸收支架的现状与未来武汉亚洲心脏病医院心内科马骏生物可吸收支架（BVS）的诞生生物可吸收支架（BVS）被誉为“PCI史上的第四次革命进展”BVS在提供与传统支架相似的机械支撑力、药物涂层结构的基础上，还具有完全生物可吸收、恢复正常血管结构与功能的特点，有效解决了传统合金支架因永久植入物而产生的不良结果BVS风云突变美国FDA在ACC年会同一天（2017.03））发出警告，指出BVS植入可能有增加心脏不良事件的风险，该风险主要体现于小血管（＜2.25mm）。2017年9月8日（当地时间）美国雅培公司宣布了一个让人震惊的消息：停止第一代BVS（AbsorbGT1）的销售。波士顿科学公司也宣布放弃BVS的研发项目雅培公司发言人KristinaBecker在回复CRTonline.org网站提问的邮件中说：“撤市因Absorb只占雅培公司全球支架销售额的不到1%。”“Absorb销量低，且制造成本高，入不敷出。”AbsorbGT1分别于2010年10月和2016年7月获得CEMark和FDAApproval而于欧洲和美国上市，大有一统江山之势。10年来全球有15万患者接受AbsorbGT1植入，平均每年1.5万人。对于美国这个每年PCI手术量200万例的巨大市场，生物可吸收支架占有率不到1%。一石激起千层浪，BVS领域瞬间风起云涌。那么到底BVS该何去何从?BVS1998--至今BVS自1998年开始用于临床。虽然早期的Igaki-Tamai支架因为器械本身的问题而未得到推广，但长期随访仍然显示了良好的疗效。雅培公司于2006年开始引领了BVS革命（AbsorbGT1）。到目前为止，接受AbsorbGT1治疗的标签和非标签适应症患者已超过15万，我们获得的关于BVS的临床证据几乎都来自于该支架。Absorb生物可吸收支架发展历程由盛转衰2016年发表于Lancet的meta分析纳入了ABSORBII、ABSORBIII、ABSORBChina和ABSORBJapan四项关键性研究。结果显示AbsorbGT1在术后1年内，无论是PoCE（10.3%vs.9.3%，P=0.34）、TLF（6.0%vs.4.9%，P=0.16）还是支架内血栓（1.3%vs.0.6%，P=0.08），均与XIENCE支架不相上下。BVS由盛转衰的标志在于2016年TCT年会上ABSORBII研究3年结果公布。PoCE(病人相关复合终点)TLF(靶病变失败率)ABSORBⅡ研究ABSORBⅡ研究共纳入501例合并两处以上病变的缺血性心脏病患者，以2∶1的比例随机分组并头对头比较BVS（AbsorbBVS，n=335）与DES（Xience依维莫司DES，n=166）的临床效果。1年随访研究结果发现，两组的主要不良心血管事件（包括心原性死亡、心肌梗死和靶病变再次血运重建）发生率的差异无统计学意义（BVS：5%与DES：3%，P=0.35）；在累计的心绞痛发生率方面，BVS优于DES，分别为22%和30%（P=0.04）。2015年发布的2年随访结果显示，BVS组与DES组的相关复合终点（主要包括全因死亡、心肌梗死、所有血运重建）发生率分别为11.6%和12.8%（P=0.70），器械相关复合终点或靶病变失败率分别为7.0%和3.0%（P=0.07），主要不良心血管事件的发生率则分别为7.6%和4.3%（P=0.16），靶血管失败率分别为8.5%与6.7%（P=0.48）。------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2016年发布的ABSORBⅡ研究3年临床研究结果则不容乐观：与DES组相比，BVS组患者冠脉内给予硝酸甘油后平均管腔无明显变化，但晚期管腔丢失更明显（BVS：0.37mm，DES：0.25mm，P=0.78），且器械相关临床事件发生风险增加（BVS：10%，DES：5%，HR=2.17，95%CI1.01～4.69），其中靶血管心肌梗死风险增加最显著（BVS：7%，DES：1%，P=0.006），晚期支架内血栓形成风险也显著增加（1年后明确的支架内血栓形成发生例数：BVS组6例，DES组0例）。ABSORBⅢ研究ABSORBⅢ研究可被视为评价第一代BVS与第二代DES支架效果与安全性最重要的大型多中心随机对照研究之一。研究共纳入了2008例稳定性及不稳定性心绞痛患者，以2∶1比例分配至BVS组（AbsorbBVS，n=1322）及DES组（Xience依维莫司药物洗脱支架，n=868）。1年随访结果显示，BVS组与DES组靶病变失败率分别为7.8%和6.1%（P=0.15），心源性死亡的发生率分别为0.6%和0.1%（P=0.29），靶血管心肌梗死发生率分别为6.0%和4.6%（P=0.18），靶病变血运重建率分别为3.0%和2.5%（P=0.50），器械相关血栓发生率分别为1.5%和0.7%（P=0.13）。尽管在器械相关血栓发生率上，BVS组略高但两组的差异无统计学意义，且在该项研究中将非劣性与优效性差异阈值定位在较高的4.5%，更加证明了BVS在临床应用中不劣于目前最好的DES支架。--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2年随访结果显示，2年时BVS组的靶病变失败率高于DES组（10.9%和7.8%，P=0.03），导致这一结果的主要原因为，BVS组靶血管心肌梗死的发生率显著高于DES组（BVS：7.3%，DES：4.9%，P=0.03）。但在排除小血管病变（定量冠脉造影测量直径＜2.25mm）之后，差异无统计学意义。亚组分析显示，小血管（定量冠脉造影测量直径＜2.25mm）植入支架与1年院外心血管事件风险增加相关。在BVS植入2年时，ABSORBⅢ研究的支架内血栓发生率仅为0.3%，近似于ABSORBChina研究结果，低于ABSORBⅡ研究结果。该结果提示，BVS在较大血管（定量冠脉造影测量直径≥2.25mm）中应用是安全可靠的，但对于具有小血管病变或特定的复杂病变（如左主干、慢性闭塞病变等）患者来说应该谨慎使用。ABSORBChina研究ABSORBChina研究于2013年启动，共纳入了中国24家临床中心的480例患者，以1∶1的比例随机分为BVS组（AbsorbBVS）与DES组（Xience依维莫司DES）。ABSORBChina研究的1年随访结果显示，BVS在初级终点方面不劣于DES，BVS组和DES组的器械植入成功率分别为98.0%与99.6%（P=0.22），手术成功率分别为97.0%与98.3%（P=0.37），病变节段内晚期管腔丢失分别为（0.19±0.38）mm和（0.13±0.38）mm（P=0.01），靶病变失败率分别为3.4%与4.2%（P=0.62），明确的支架内血栓发生率分别为0.4%与0（P=1.00）。该研究结果提示，在中国人群中应用BVS的安全性和有效性均不劣于DES。近期发布的ABSORBChina研究3年随访结果显示，BVS组的靶病变失败率为5.5%，DES组为4.7%（P=0.68）；BVS组支架内血栓发生率为0.9%，DES组为0（P=0.50），在研究进行的第2～3年间，两组均未发生支架内血栓。该结果进一步证实AbsorbGT1三年临床安全性和有效性的长期获益优势。也证明了在亚洲人群中应用BVS，无论是短期还是长期效果已经可以媲美目前主流的DES。ABSORBChina3年随访支架内血栓数据BVS组支架内血栓发生率为0.9%，DES组为0（P=0.50），在研究进行的第2～3年间，两组均未发生支架内血栓。ABSORBChina3年随访临床终点数据BVS组的靶病变失败率为5.5%，DES组为4.7%（P=0.68）；ABSORBChina该结果进一步证实AbsorbGT1三年临床安全性和有效性的长期获益优势。也证明了在亚洲人群中应用BVS，无论是短期还是长期效果已经可以媲美目前主流的DES。但是值得注意的是，该项研究纳入的患者主要为中等复杂程度及以下者，排除了高度复杂病变患者。未来，研究还需要进一步扩大纳入人群加以证明AbsorbGT1的经历让我们反思：到底是支架本身的问题？还是植入技术的问题？降解材料？？植入技术？？PSP技术能否让BVS重见光明ABSORBII和ABSORBIII研究中，分别有19.1%和18.3%的小血管病变被植入了AbsorbGT1，后扩张的比例不到70%。完全PSP植入AbsorbGT1的比例则仅有10%。BVS的植入技术也是与时俱进的。从2011年的3P(Propersizing、Prepthelesion、Payattentiontoexpansionlimits)到2014年的4P(+highpressurePost-dilation)再到现在的PSP，体现了我们对BVS特性的认识过程。ABSORBIV最新的ABSORBIV研究共入选了2546例患者，仅有4%的小血管病变被植入了AbsorbGT1，后扩张比例高达83%。1年结果显示，AbsorbGT1支架内血栓发生率仅为0.5%。除外小血管病变，根据PSP标准对ABSORBRCTs进行分析，AbsorbGT1不良事件发生率与XIENCE支架相似（TLF5.5%vs.6.4%；支架血栓0.7%vs0.6%）只有时间才能证明一个理念是否真正伟大。•2001年Cypher支架问世，在走过6年辉煌后被一竿子掀翻在地，最后惨烈退市。•很多人都说Cypher不行。然而，我们不要忘了Cypher为我们带来的药物洗脱支架的概念我们沿用至今。生物可吸收支架的改进与研发还在路上！谢谢