肌松药残余作用

重视肌松药残余阻滞作用肌松药残余作用背景和意义影响肌松药作用的因素恢复的判断标准残余作用的拮抗理想肌松药非去极化作用起效快时效短恢复迅速无蓄积作用无心血管付作用无组铵释放能被胆碱酯酶抑制剂拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性TOF-Watch监测：个体差异过量不足残余作用OnsetProfileat1•ED95琥珀胆碱vs.罗库溴铵*Kopmanetal:Anesthesiology.1999;90:42501020304050607080901000306090120150180Time(sec)RocuroniumSuccinylcholine%ofPeakEffect雷米芬太尼与丙泊酚合用不用肌肉松弛药气管内插管ActaAnaesthesiolScand2000;44:465丙泊酚合用不同剂量雷米芬太尼用于非肌松药气管插管的观察首都医科大学学报2006;27:586-589残余神经肌肉接头阻滞（RNMB）20年前：42%20年后：42%常规用肌松监测英国53%法国37%德国12%中国？不必对PostoperativeResidualCurarization(PORC)进行监测没有临床意义不对病人构成威胁EJA1996术后肌松残留阻滞的后果1.增加了低氧血症的危险（及高碳酸血症）Bergetal,ActaAnaesthScand1997;Bissingeretal,Physiol.Res.20002.降低了化学感受器对缺氧的敏感性Erikssonetal,ActaAnaesthScand1992;Wyonetal,Anesthesiology,19993.咽和食道上段肌肉功能未恢复-增加反流和误吸的危险Erikssonetal,Anesthesiology,1997Sundmanetal,Anesthesiology,20004.增加术后肺部并发症的危险Bergetal,ActaAnesthScand,1997术后肌松残留阻滞的后果腹部手术后肺部并发症(POPC)的危险性残余神经肌肉接头阻滞（RNMB）150%术后进入ICU的患者麻醉相关的呼吸功能不全与RNMB有关（Cooper)220%术后呼衰死亡病人与RNMB有关（Lunn)3用肌松药的术后死亡病人是不用肌松药6倍其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关(Beecher)使用中短效肌松药可以避免临床有意义的PORCRNMB26%vs5.3%PanvsVec&Atr(Bergetal.)中短效肌松药与PORC的关系例数TOF＜0.7手术时间(min)阿曲库铵68242%(29-65)60-95维库溴铵41428%(25-52)107罗库溴铵34618%(15-35)85-110Hayesetal,2001;Baillardetal,2002;McCauletal,2002;Appelboametal,2003;Kimetal,2002;Gätkeetal,2002单次剂量（2×ED95）中短效肌松药后PORC的发生率例数TOF注射到记录的时间＜0.7＜0.9(min)药物*52616%45%127±56*阿曲库胺(n=79),维库溴胺(n=47),罗库溴胺(n=400)肌松药残余作用影响肌松药作用的因素药物肝肾功能影响阿曲库铵不受肝肾影响顺式阿曲库铵不受肝肾影响泮库溴铵主要经肝代谢，经肾排维库溴铵主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排罗库溴铵主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排哌库溴铵经肾排罗库溴铵(0.6mg/kg)肝功能不全的影响异氟醚麻醉正常肝功能00806040200临床时效(mln.)肝功能不全MagorianetalAnesthesiology75:A1068,1991罗库溴铵(0.6mg/kg)肾功能不全的临床时效和追加剂量(0.15mg/kg)的影响异氟醚麻醉正常肾功能不全起效时间(sec)126182初次剂量时效25%(min)28.025.6第1次追加剂量的时效(min)15.314.2°第2次追加剂量的时效(min)17.317.4第3次追加剂量的时效(min)18.119.1自主恢复指数(min)17.119.0拮抗恢复指数(min)3.73.9°P0.05比较第2次和第3次追加剂量的时效Khuenl-Bradyetal.Anesthesia48pp873-5,1993体温低温减慢代谢：阿曲库铵顺式阿曲库铵低温延迟排泄：泮库溴胺维库溴胺酸-碱平衡呼酸:延长非去极化肌松药阻滞对抗它的逆转术后通气不足可以影响神经肌阻滞的恢复电解质非去极化肌松药低钾增强低钙增强高钙不确定高镁潜在增强年龄新生儿：对非去极化肌松药敏感机理：神经肌接头未成熟老年人：没发现年龄相关关系老年人对肌松药的需求量和清除率与青年组没有差异，但恢复速率延长TOF0.25至0.8青年组（min）老年（min）顺式阿曲库铵28.3±8.031.7±10.0维库溴铵38.5±13.260.3±26.1药物相互作用药物去极化肌松药非去极化肌松药抗生素++抗惊厥药？-抗心律失常药++胆碱酯酶抑制剂+-吸入麻醉药++氯胺酮？+硫酸镁++局麻药++(大剂量)吸入麻醉药减少肌松药用量至少15%地氟烷＞七氟烷＞异氟烷和安氟烷＞氟烷＞N2O/阿片雷米芬太尼减少肌松药用量静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。近年发现全凭静脉麻醉中合用雷米芬太尼可以明显减少术中肌松药的用量。但这种作用是因为阿片类药物中枢性呼吸抑制作用，还是外周的神经肌肉接头的阻滞作用，雷米芬太尼与肌松药之间有无协同作用，目前还不清楚。方法：胆囊腹腔镜手术75例分为三组采用TOF-WATCH观察应用雷米芬太尼后肌松药的起效、作用和恢复时间的变化。麻醉诱导：力月西0.04mg/kg、TCI异丙酚、爱可松0.6mg/kg。麻醉维持:瑞芬0ng组，单纯用TCI异丙酚;瑞芬2ng组，TCI异丙酚加TCI雷米芬太尼2ng/ml;瑞芬5ng组，TCI异丙酚加TCI雷米芬太尼5ng/ml。术中根据需要调整异丙酚血药浓度，控制BIS在50左右。罗库溴铵作用时间（X±S）成串刺激T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng34.3±10.742.2±13.739.9±10.1瑞芬2ng38.4±11.246.5±11.944.4±11.0瑞芬5ng39.5±10.646.8±11.244.4±11.2罗库溴铵的恢复时间（X±S）成串刺激T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng组11.33±5.867.79±4.4611.68±4.99瑞芬2ng组14.15±7.0810.56±6.6413.44±7.93瑞芬5ng组11.34±2.4610.82±3.0912.20±2.61雷米芬太尼减少肌松药用量结论：静脉全麻中不同TCI效应室浓度的雷米芬太尼没有明显延长单次注射罗库溴铵0.6mg/kg的作用时间和恢复时间，提示雷米芬太尼减少静脉全麻中肌松药用量的作用是因为中枢性的。肌松药之间相互作用短效+长效长效+短效肌松药维持时间和剂量插管剂量作用时间维持剂量维持泵注(min)(mg/kg)(ug/kg/min)罗库溴铵35~750.159~12维库溴铵45~900.011~2阿曲库铵30~450.15~12泮库溴铵60~1200.01——哌库溴铵80~1200.01——末次使用肌松药的时间维库溴铵0.1mg/kg后1hr2hr4hrTOF＜0.790%20%5%疾病的影响疾病去极化非去极化肌萎缩性侧索硬化挛缩高敏感自身免疫性疾病高敏感高敏感烧伤高钾耐药脑性瘫痪轻度高敏耐药偏瘫高钾患侧耐药外周神经损伤高钾和挛缩正常肌肉营养不良高钾和恶性高热高敏感重症肌无力耐药和Ⅱ相阻滞高敏感严重慢性感染高钾耐药肌松药残余作用恢复的判断标准残余肌松的判断1950s~1960s临床体征：抬头5s、抬腿、睁眼、握力呼吸力学：潮气量、肺活量、最大吸气力等1970s~1990sTOF监测+呼吸力学监测TOF0.7(Ali,1971,金标准)潮气量(Vt)呼吸频率(RR)分钟通气量(VE)最大吸气力(MIP)最大吸气流速(PIFR)自主呼吸做功(WOBp)肺顺应性(Cdyn)TOFRatio0.7正常病人能咳嗽、睁眼、伸舌和持续抬头5sTOF已恢复到0.7平均潮气量(TV)=17ml/kg最大吸气负压(MIP)=-22cmH2O因此确定TOF0.7为神经肌肉阻滞的恢复标准1997s~TOFRatio0.9(Kopman,1997)0.7~0.75:复视、视觉障碍、握力下降、不能坐起、不能门齿对咬、不能用吸管吸水0.85~0.9:视觉障碍，全身乏力0.9:复视现象减轻1.0:眼外肌仍未完全恢复TOF恢复至0.7时，未被肌松药分子占据的受体不足30%最大吸气负压(MIP)仅达15-25cmH2OVT为6-7ml/kgVc为基础值的50%-70%TOF=0.7作为神经肌肉阻滞的恢复标准是不安全的TOFRatio0.7：呼吸力学恢复正常TOFRatio0.8：临床试验恢复正常TOF恢复到0.9时，肌松药的残余作用基本消除自主呼吸时ETCO2和SpO2保持正常握力已达到基础值的83.3%吸气负压达正常水平TOF比值恢复与临床征象的关系TOF临床征象25%T4出现，肌松作用开始恢复，可以拮抗40%不能抬头和举臂50%开始睁眼、伸舌60%能咳嗽、抬头和举臂３s，Vc及用力吸气负压仍低于正常70～75%能咳嗽、完全睁眼和伸舌、抬头、举臂5s80%Vc、用力吸气负压及呼气流速基本常，神经肌肉功能恢复正常Eriksson1997andKopman1997Residualneuromuscularblockandevidence-basedmedicineResidualneuromuscularblockshouldbedefinedasanadductorpollicisTOFratio0.90残余肌松的判断不可靠的临床试验持续睁眼伸舌手臂举向对侧肩膀正常潮气量正常或接近正常的肺活量最大吸气压25cmH2O残余肌松的判断比较可靠的临床试验持续抬头5秒持续抬腿5秒压舌板试验最大吸气压≥50cmH2O（正常的吞咽反射？）丹麦麻醉医生对临床试验的认识和使用(n=251)50%多的医生不能分辨不可靠和比较可靠的临床试验少于50%的医生在临床中使用比较可靠的临床试验Sorgenfreietal,ActaAnaesthScand.2003评估残余肌松药的标准TOF与临床征象相联系抬头5s（金标准）TOF0.45~0.55时，30%可以完成TOF≥0.6时，60%可以完成TOF＜0.7只能检测出30%残余肌松握力TOF=0.7时，平均为对照值59%压舌板试验TOF＜0.7时咬不住，可拔出TOF＞0.85时咬住结论：不能完成可以认为神经肌肉功能不全能够完成不能排除残留肌松药的存在实验敏感度特异性抬头试验TOF＜0.719%85%TOF＜0.911%87%压舌板试验TOF＜0.721%90%TOF＜0.913%90%临床判断可以拔管时TOF＜0.7（残余肌松存在）发生率：OR33%PACU42%临床与监测的比较Pancuronium(n=40)ClinicalAMG麻醉时间136min124minPancuronium剂量8mg/kg-18mg/kg-1TOFratio0.752%5%*拔管时间10min15min*Mortensenetal,ActaAnaesthScand.1995临床与监测的比较Rocuronium(n=40)ClinicalAMG麻醉时间119min105minRocuronium剂量58mg57mgTOFratio0.817%3%*拔管时间10min12.5min*Gätkeetal,ActaAnaesthScand.2002结论1通过临床估计确切地排除有临床意义的肌松残余作用，是困难且不太可能的2