肌松药麻醉应用的优化管理0305-1

Slide1肌松药的选择与使用—问题与思考郭向阳中心OR18眼科OR5耳鼻喉OR3妇科无痛取卵OR3北方医院OR3急诊OR1运动医学OR3日间OR5党校OR2麻醉、疼痛门诊1疼痛治疗无痛胃镜2介入治疗Slide3肌松药的简要历史1942年首次将箭毒用于临床，结束了深麻醉达到肌松的历史1952年Foldes将琥珀胆碱用于临床麻醉1967年BairdWLM和ReidAM首次将潘库溴铵用于临床1980年维库溴铵和哌库溴铵研制成功并用于临床1982年研制出阿曲库铵并用于临床1994年研制出顺式阿曲库铵，1996年用于临床1989年研制出罗库溴铵，1994年用于临床2008年新型肌松拮抗药Sugammadex在欧盟上市Slide4肌松药开创现代麻醉新纪元现代麻醉学肌松药(箭毒)首次用于临床麻醉•为外科手术创造了良好条件•从此避免了不必要的深麻醉对病人的不利影响•使高龄病人、重危病人手术和器官移植手术成为可能1942年1846年肌松药应用以前，为了获得满意肌松，需要深麻醉：•深麻醉对循环、呼吸和机体代谢产生显著抑制•老年病人、危重病人无法耐受•延长术后苏醒时间.闻大翔等,肌肉松弛药,世界图书出版社2007年9月第一版.Slide5全身麻醉三要素镇静镇痛肌松Slide6属于非去极化肌松药起效迅速时效短作用强恢复快无蓄积无组胺释放无心血管不良反应代谢产物无药理活性其作用可被抗胆碱酯酶药物逆转.闻大翔等,肌肉松弛药,世界图书出版社2007年9月第一版理想的肌松药应具备以下标准Slide7理想肌松药的特征非去极化肌松药起效迅速时效短恢复快无蓄积无心血管不良反应无组胺释放可被抗胆碱酯酶药物逆转代谢产物无药理活性溶液稳定性好/随时可用11.MorganGEJretal.ClinicalAnesthesiology.4thed.McGraw-Hill;2006;45.SparrHJetal.Drugs.2001;61:919–942;46.LeykinYetal.ExpertRevNeurother.2006;6:1833–1843;47.MillerDRetal.CanJAnesth.2000;47:943–949;28.Mivacron(mivacuriumchloride)currentprescribinginformation;48.Nuromax(doxacuriumchloride)currentprescribinginformation.罗库溴铵：最接近理想肌松药Slide8神经肌肉传递的解剖生理HealthCare/Medicine,Neuroanatomy,Neuroscience,Physiology/Parmacology,Nov172010运动区皮质皮质脊髓束前角运动神经元运动神经神经肌肉接头骨骼肌Slide9非去极化肌松药（NDB）作用机制Slide10去极化肌松药作用机制琥珀胆碱十甲季铵Slide111.PatonWDMandWaudDR，JPhysio1967;191:59-90受体阻断比例与肌松效果70%受体被占据，开始起效；90%以上受体被占据，才出现完全麻痹Slide12诱导插管–是否需要选择快速起效肌松药？–预注法是否可以替代快速起效肌松药？麻醉维持–麻醉过程中更换肌松药？–麻醉维持阶段肌松药使用方法？监测及恢复–是否有必要行常规肌松监测？–苏醒期是否需要常规拮抗？肌松药应用中存在的争论Slide13诱导插管–是否需要选择快速起效肌松药？–预注法是否可以替代快速起效肌松药？麻醉维持–麻醉过程中更换肌松药？–麻醉维持阶段肌松药使用方法？监测及恢复–是否有必要行常规肌松监测？–苏醒期是否需要常规拮抗？肌松药应用中存在的争论Slide14快速诱导期最大危险是在咽喉保护性反射被抑制的状态下可能发生反流误吸，尤其见于是饱胃、上消化道出血、消化道梗阻、小儿及分娩的患者肌松药快速起效可以缩短面罩正压通气的时间，快速插管，减少反流误吸误吸造成的与麻醉相关死亡率达到26%-70%肌松药快速起效的优势Slide15罗库溴铵：0.6mg/kg(2倍ED95),60-90s起效1.2mg/kg(4倍ED95),60s内起效琥珀胆碱：1.0mg/kg，60s内起效–由于其副作用，正逐渐淡出临床，被非去极化快速起效肌松药取代快速起效肌松药的选择Slide16Slide17Slide18诱导插管–是否需要选择快速起效肌松药？–预注法是否可以替代快速起效肌松药？麻醉维持–麻醉过程中更换肌松药？–麻醉维持阶段肌松药使用方法？监测及恢复–是否有必要行常规肌松监测？–苏醒期是否需要常规拮抗？肌松药应用中存在的争论Slide19预注法是将在使用非去极化肌松药诱导时，先给予一个小剂量(10％插管剂量即0.2ED95)去预先充满受体的安全界限，3～4min后再给予剩余的剂量，可以明显缩短肌松药的起效时间缺点：部分患者接受预注剂量后有吞咽困难、复视等现象，增加发生误吸的危险非去极化肌松药的预注法Slide20A:precurarizingdose0.03mg/kgB:precurarizingdose0.06mg/kgSlide21Precurarizingdose:20%ofED95Slide22诱导插管–是否需要选择快速起效肌松药？–预注法是否可以替代快速起效肌松药？麻醉维持–麻醉过程中更换肌松药？–麻醉维持阶段肌松药使用方法？监测及恢复–是否有必要行常规肌松监测？–苏醒期是否需要常规拮抗？肌松药应用中存在的争论Slide23去极化肌松药与非去极化肌松药联合使用两种非去极化肌松药联合使用麻醉中更换肌松药的现状Slide24预注小剂量非去极化肌松药以对抗琥珀胆碱诱导时的肌颤作用，会消弱琥珀胆碱的肌松作用，延缓其起效时间，缩短其恢复时间，不提倡术中用非去极化肌松药维持肌松，在临近手术结束时肌松程度不足时，期望利用琥珀胆碱达到满意而短暂的肌松，这种使用方法效果不佳，而且可能发生Ⅱ相阻滞，不提倡去极化肌松药与非去极化肌松药联合使用---肌肉松弛药专家共识-20091.欧阳葆怡等，中华麻醉学杂志。2009;29:1061–1065。Slide25先用长、中时效肌松药，再用中短时效肌松药，后者的作用时间会延长，因为后用肌松药的药效学特性需要等到先用肌松药3-5个半衰期后才能体现两种非去极化肌松药联合使用---肌肉松弛药专家共识-20091.欧阳葆怡等，中华麻醉学杂志。2009;29:1061–1065。Slide26肌松作用消失时仍可能有70%受体被肌松药占据肌松药混用增加了药物作用时程的不可预测性1.PatonWDMandWaudDR，JPhysio1967;191:59-90Slide27协同作用罗库溴铵诱导，顺式阿曲库铵维持，可以使顺式阿曲库铵作用时间延长33%BreslinDS,etal.AnesthAnalg.2004;98:107–10.Slide28协同作用的可能机制Slide29诱导插管–是否需要选择快速起效肌松药？–预注法是否可以替代快速起效肌松药？麻醉维持–麻醉过程中更换肌松药？–麻醉维持阶段肌松药使用方法？监测及恢复–是否有必要行常规肌松监测？–苏醒期是否需要常规拮抗？肌松药应用中存在的争论Slide30间断注射?麻醉维持阶段肌松药使用方法持续输注?不提倡持续输注非去极化肌松药长时效的非去极化肌松药更不应持续输注麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱---肌肉松弛药专家共识-20091.欧阳葆怡等，中华麻醉学杂志。2009;29:1061–1065。Slide31•B组：间断注射维库溴铵或阿曲库铵I组：持续输注维库溴铵或阿曲库铵•结果：到达复苏室时，B组中TOFR0.7的患者占12%，而I组中占24%Slide32诱导插管–是否需要选择快速起效肌松药？–预注法是否可以替代快速起效肌松药？麻醉维持–麻醉过程中更换肌松药？–麻醉维持阶段肌松药使用方法？监测及恢复–是否有必要行常规肌松监测？–苏醒期是否需要常规拮抗？肌松药应用中存在的争论Slide33是否有必要行常规肌松监测？欧洲专家提倡客观肌松监测应作为标准操作方案，以指导抗胆碱酯酶剂用药并记录神经肌肉功能的恢复但有一少部分专家不太愿意接受这一点，反对的依据是：从来没有令人信服的证据表明，术中肌松监测的确能够降低残余阻滞的发生率Slide34肌松监测应用现状人数常规使用(%)未用或很少使用（%）丹麦12514313德国257428-墨西哥3282298国内肌松监测的使用比例可能更低！！！1SorgenfreiIFetal.UgeskrLaeger.2005;167:3878-82.2Fuchs-BuderTetal.Anaesthesist.2003;52:522-6.3Nava-OcampoAAetal.BMCAnesthesiology2002;2:2Slide35肌松监测和拮抗药使用可以降低残余肌松BritishJournalofAnaesthesia2005;95:622–6Slide36肌松监测的重要性肌松监测使手术期间肌松作用的评价和管理更为容易对于强烈的深度阻滞，采用强直后计数刺激反应的触觉评价容易量化阻滞水平；而对于中度阻滞，采用TOF刺激反应的触觉评价容易量化阻滞水平肌松作用的恢复期内，TOFR0.40时无法通过触觉或视觉评价确切地量化阻滞水平。因此，无法通过主观监测排除有潜在临床意义的术后残余阻滞（TOF比0.90）Viby-MogensenJ,ClaudiusC.AnesthAnalg.2010;111(1):1-2Slide37肌松监测的局限性可靠性尚欠缺，2007年Naguib等发表的meta分析结果认为术中使用神经肌肉功能监测仪不能降低PORC的发生肌松监测仪的使用方法过于复杂，需要较长时间才能达到可靠的反应，对外部干扰非常敏感，结果常常难以解释，需要专业培训有电缆和很多部件的独立式监测仪过于脆弱，容易破损1.BritishJournalofAnaesthesia2007;93:302–16.2.Viby-MogensenJ,ClaudiusC.AnesthAnalg.2010;111(1):1-2PORC（postoperativeresidualcurarization）Slide38下列情况应该行肌松监测---肌肉松弛药专家共识-20091.欧阳葆怡等，中华麻醉学杂志。2009;29:1061–1065。术中多次给予大剂量非去极化肌松药肝肾疾患及重症肌无力神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或电解质失衡手术结束无法去顶肌松药肌松作用已完全消退Slide39诱导插管–是否需要选择快速起效肌松药？–预注法是否可以替代快速起效肌松药？麻醉维持–麻醉过程中更换肌松药？–麻醉维持阶段肌松药使用方法？监测及恢复–是否有必要行常规肌松监测？–苏醒期是否需要常规拮抗？肌松药应用中存在的争论Slide40肌松残余诊断标准的演进20世纪50~60年代提出以5秒抬头或抬腿、握力、睁眼、伸舌、肺活量、最大吸气力等作为临床肌松恢复的判断指标，不够客观1975年Ali提出的4个成串反应比值TOFR0.7作为肌松残余的客观标准[1]以后的研究发现，当TOFR≥0.7时，膈肌功能虽然在正常范围内，但咽肌和保护上呼吸道肌群的功能仍处于部分麻痹状态[2]1997年Kopman等将TOFR0.9作为肌松残余的客观标准，现已被普遍接受[3]1AnesthAnalg1973;52:740–52ActaAnaesthesialScand,1997,41(9):1095-11033Anesthesiology.1997;86:765-71Slide41残余肌松的发生率MurphyGS