微小肝癌 MR诊断

微小肝癌MR诊断中国石油中心医院医学影像中心杨景震附：谈谈常见肿瘤检出与影像学检查选择内容•微小肝癌的定义•高危人群•微小肝癌检查及早期诊断•临床病例图像解读•附：谈谈常见肿瘤检出与影像学检查选择微小肝癌的定义微小肝癌（MHCC）的定义和诊断：参照中国肝癌病理研究协作组1977年制定的分类和2011年版的“原发性肝癌诊疗规范”，对瘤体直径＜1.0cm称为微小肝癌。确诊依据：①新发病灶有术后病理诊断②原发肝癌病理诊断明确，治疗后肝内出现新发病灶，在MR短期随访中有增大，伴或不伴AFP值的异常③原发肝癌病理诊断明确，肝内新发病灶在微创治疗后，临床检测高于基础的AFP值回落至正常范围。肝癌的高危人群•有慢性肝炎病史；特别是慢性乙肝病人•肝癌家族史•肝硬化•肝癌治疗术后微小肝癌的检查与早期诊断•MHCC诊断中，甲胎蛋白（AFP）的意义AFP对肝癌的筛查敏感性仅60.38%。我们研究发现AFP检测结果有三种：定期MR检查有新发癌灶者的AFP不升高；或明显升高；或仅轻微升高。射频消融术（RFA）后，后两者即有明显下降或恢复正常基础值。因此，认为，这种AFP个体敏感差异须结合定期MR监测。强调：注意AFP值轻度升高病人的基础值对照。微小肝癌影像学检查•超声检查：可作为筛查的手段，但是，超声成像的多种主客观因素，使之对微小肝癌检查的敏感性和特异性有很大的差异。微小肝癌影像学检查•CT检查1、对肝癌的漏诊率50%以上；仅平扫没有诊断意义2、对乏血供的肝癌不能诊断3、CT碘油造影，虽然可以发现小肝癌，但有时癌灶不能与肝损伤等区分微小肝癌影像学检查•血管造影检查1、通过显示肿瘤的血管而定位及定性2、配合肿瘤的介入性治疗，属于有创检查3、可显示微小癌灶“肿瘤染色”4、往往作为配合检查手段微小肝癌影像学检查•MRI检查1、软组织分辨率高；对微小癌灶敏感；可检出0.3cm的癌灶2、获得信息多：T2WI、T1WI、DWI、动态增强3、乏血供、富血供癌灶均可检出4、3.0T设备更具有优势•PET-CT检查对原发性癌灶特别是微小肝癌不及转移瘤敏感微小肝癌的临床病例影像解读3年中，我们共由MR确诊217例肝癌，其中微小肝癌有24例共30个病灶（原发性癌灶和术后随访新发的癌灶）男，56岁，影像号：257054，乙肝肝硬化，有肝癌切除病史，本次检查肝右叶、左叶各见一＜1.0cm结节病灶。请看病变的MRI图像：同一病人多发性微小肝癌（0.4cm）？？b=100b=800b=800b=100癌灶1癌灶2T2WIDWI动脉早期平衡期再看一下肝左叶病灶的放大图富血供MHCC（小于1.0cm），MRI表现特点如下：1、T2WI略高信号结节；2、高b值DWI（b=800s/mm²）为高信号；3、动态增强为“快进快退”：即动脉期，呈强化的结节灶、平衡期,病灶廓清并见“假包膜征”此例微小肝癌具有典型的影像学表现，诊断高信任度MRI检查发现肝Ⅳ段微小病变，0.3cm，无强化，为乏血供病灶，低b值为高信号，高b值未见显示，增强后无强化；实验室检查AFP为50ng/ml，MR诊断意见：高度可疑癌灶。男，50岁，乙肝，肝癌手术后，AFP轻度升高3个月后，有连续两层显示病灶，提示较前增大，测量约0.5cm，仍然无强化，为乏血供病灶；低、高b值均可见高信号。经射频治疗后（凝固性坏死），AFP迅速降至正常。此例属于乏血供病灶，CT增强扫描及碘油造影均不能诊断术后定期随访MRI：T2WI为略高信号结节，0.9cm，动脉期，结节灶强化；门脉期为低信号结节灶，动态增强为“快进快退”男，62岁，乙肝，肝癌手术后6个月后复查MRI：病灶较前增大，约1.2cm男，61岁，影像号：492084，乙肝病史10年，AFP为71ng/ml。CT未见异常，MRI诊断微小肝癌CTMR平扫MR增强射频消融治疗后凝固性坏死，AFP为9.4ng/ml6个月前MR图：病灶0.5cm6个月后MR图：病灶0.7cmCT碘油造影女，58岁，影像号：172469，有乙肝、肝硬化病史男，47岁，影像号：188520，乙肝，有肝癌行碘油栓塞+射频治疗史。MRI随访发现0.4cm病灶，并在随后的数月中逐渐增大。0.4cm0.5cm0.9cm？CT碘油造影：碘沉积小结•新型的MR设备特别是高场强MR设备对微小肝癌的敏感性和特异性优于多层螺旋CT•没有辐射；MR的钆对比剂比CT碘对比剂更安全•MRI检查方法要求必须规范•MRI与AFP结合对肝癌高危人群的定期筛查是最有效、实用的方法《实用放射学杂志》3.0TMR检出和诊断1.0cm微小肝癌应用体会杨景震，王成健，霍英杰，张玉，袁静，杨奋有，赵永强，2014年08期百度快照-评价《中国临床医学影像杂志》3.0TMR在早期强化的非肿瘤结节与微小肝癌的诊断与鉴别诊断杨景震王成健霍英杰张玉2013年07期《中国临床医学影像杂志》3.0TMRI在肝癌随访中检出新发微小癌灶的影像研究霍英杰袁静杨景震王成健2014年第2期相关文章|搜索全网|引用相关论文：谈谈常见肿瘤检出与影像学检查选择附：肿瘤的早期检出•症状和体征•自查与医生的传统物理检查•肿瘤标记物检验：最终仍需影像或内镜检出•医学影像学检查1、以上各类检查的客观评判？2、医学影像检查中，哪类检查更有效、快捷？3、医学影像技术的多元化、肿瘤的复杂化、医生知识的更新程度等等因素，使医学影像检查的选择与应用极不规范常见肿瘤诊断与影像学检查方法选择•超声：探头；手法与图像解析；设备；新技术等相关因素制约•X线：平片；造影•CT：与设备；检查方法；后处理等因素有关•磁共振（MRI）：设备；实施的检查方式等因素及差异更大•核素扫描：单光子发射体层（目前多与CT融机设备）•PET-CT：应该注意与其他影像检查方法的有机结合•PET-MR：敏感性及价值更优于PET-CT常见的肿瘤：肺癌、乳腺癌、肝癌、胃肠道癌、子宫癌、卵巢癌、前列腺癌、肾癌、膀胱癌、胰腺癌等发现癌标检测值高，怎么办？•有的为一时性，与饮食或代谢有关•癌与非肿瘤病变有重叠（例如，胆道疾病与CA-199，结核性腹水与CA-125，等）•肿瘤标记物多缺乏特异性•根据可疑的脏器选择内窥镜或医学影像检查此时可要注意一些异常症状：例如：明显消瘦；吞咽困难；声音嘶哑；贫血；大便习惯改变；便血；尿血；黄疸；持续加剧的腰背痛；无名原因水肿；痰中带血；阴道出血；乳头异常或自检乳房肿块；等等肺癌•X线平片：密度分辨率低、存在盲区、重叠的成像方式等固有因素，注定使其对早期癌灶可以漏诊•CT：提倡使用高分辨成像、低剂量扫描•MRI：作为配合手段使用，但有时很重要•PET-CT：根据情况需要而使用•支气管超声内镜：气道内超声（EndobronchialUltrasonography,EBUS）；经支气管壁针吸活检（EBUS-TBNA）高分辨CT筛查肺癌：1、可以检出＞5mm的肺癌结节（100%）；2、发现早期肺泡癌（即磨玻璃病变，称GGO）并与炎性灶鉴别，这在其他影像手段包括PET、MRI所不及；3、能清楚显示癌灶的恶性特征，如分叶、毛刺、血管集束等；4、发现早期的支气管腔内病灶或管壁侵润；5、动态增强扫描可用于显示肿块的血供特征而有助于定性；6、发现肺癌引起的继发病变敏感，如因肺癌引发的早期肺气肿、肺膨胀不全、阻塞性肺炎、淋巴结转移、肺动脉的侵犯等；7、高分辨CT筛查出的非肿瘤性良性结节灶可以达到90%以上。文献介绍肺癌筛查的检出率为0.4-2.7%，本院2011年对一组中老年人筛查结果：肺癌的检出率却远远超出3%。CT对较小并缺乏相应特征的结节灶定性困难。大多国内学者观点：对＜5mm的小结节可在年度筛查中予以关注；对5-9mm缺乏特征的结节可按照3-6个月、12个月、24个月的方式随访观察；对＞10mm的结节应纳入积极的诊断过程（比较影像学检查或影像导向下活检）。本院病例，64层CT显示右肺磨玻璃灶（密度均匀，无恶性征象，诊断炎性灶，2周后吸收）本院体检查出肺泡癌（左：轴位，上：冠状重组，下：矢状重组）。右中肺磨玻璃结节1.1cm，具有毛刺、血管集束、胸膜牵拉等表现。本院体检查出肺泡癌（左：轴位，右：矢状重组）右上叶后段0.4cm肺癌结节。本院的肺癌病例。CT图（右上）示左上肺软组织结节灶，小于1.0cm，CT不能定性。PET图（左上、右下）、融合图（左下）示结节灶18F-FDG高摄取，定性肺癌。病例：女，51岁，右侧肺周围型腺癌。a）CT显示右肺外围结节状癌灶，右肺门有无转移不能确定。b）PET-CT检查（18F-FDG）融合图示右肺原发癌灶及右肺门均未见异常摄取。c）MRI的T2WI也明确显示病变。d）MRI弥散图（不同b值均显示右肺门淋巴结高信号）；高b值图清晰显示原发癌灶高信号，提示细胞密集度大，具有定性意义。e）弥散加权成像的ADC图显示肺门淋巴结低值，证明病灶具有弥散受限。（来源：Kim等，EurRadiol.2012，22：7）左肺门小细胞肺癌a)胸片仅见左肺门增大；b)CT显示左肺门血管影？肿块？c）MRT1WI显示左肺门血管的“流空影（黑影）”外侧明显高信号的肿块结节。乳腺癌•红外线扫描不能发现早期乳腺癌•钼靶X线照相：属于传统的检查方法可用于早期乳腺癌检查，特别适于脂肪型乳腺，对于早期乳腺癌的诊断，钼靶诊断符合率为46%(30/65)。致密性乳腺不适用。•超声：常用于筛查，高频超声可提高敏感性，超声诊断符合率为64.6%(42/65)超声与X线钼靶联合应用，对早期乳腺癌的诊断正确率可达83%(54/65)。但对小于1.0cm病灶不敏感。•CT：不敏感，基本不实用•MRI：信息多，是检查和定性较小癌灶的敏感方法2005年美国外科协会关于MRI检查适应症•已确诊乳腺癌病变范围及侵润深度的判断•新辅助化疗疗效及残余病变的评估•腋窝淋巴结转移癌而原发灶不明•新诊断乳腺癌，除外对侧乳腺癌•保乳手术后复发的监测•乳房成形术后的乳腺检查•高位病人的乳腺癌筛查•乳腺临床检查和传统影像学检查均不能明确病变时的诊断平扫增强后1分钟增强后2分钟增强后7分钟MR动态增强时间-密度曲线MR弥散加权成像癌灶治疗中治疗后乳腺癌MR波谱检查肝癌•高危人群：甲胎蛋白（AFP）定期检测•超声筛查•CT•MRI•血管造影•PET-CT（前面已经讲过不再重复）胃肠道癌•胃肠钡餐造影：仍是很重要的手段，但检查需要有质量•内窥镜：对粘膜下病变、邻近器官侵犯而来的病变无能为力•超声内镜：优于普通内镜，可同时进行早期癌灶的治疗•CT水（气）造影：可用于胃小肠、结肠癌灶检查，但接受一定剂量的辐射•MR水造影：无创、无副作用；可用于胃小肠、结肠癌灶检查。适宜有目标性的检查•PET-CT不宜首选，主要用于观察转移性癌灶，或有助于原发灶定性诊断（注意：良恶性也有重叠）结肠MR水造影：结肠癌胃的MR水造影：胃癌小肠癌：CT水造影PET-CT检查MR水造影PET-CT体检发现胃窦局限性代谢增高，MR显示局部的胃壁增厚。内镜检查不支持癌，抗幽门螺杆菌治疗2周后复查MR，病变消失。治疗2周后前列腺癌•指诊、PSA检测、活检•超声：对小于1.0cm的病灶诊断困难•CT：信息单一•MR：特异性、敏感性高，但必须规范检查，方有可能达到诊断目的•PET-CT：不宜作为首选在MRI应用中，采取T2加权像、弥散加权成像、MR波谱三种方法结合，使得前列腺癌的诊断敏感性、特异性分别是96.1%、96.5%。而MRS意义较大。动态增强也是另一种重要手段T2WIDWIADC图肾癌、胰腺癌、宫颈癌、宫体癌、卵巢癌、膀胱癌•超声、癌标检查作为筛选•对可疑者直接选择MRI•膀胱癌超声敏感，早期者可在内窥镜下治疗右侧肾盂癌T2WI增强扫描T1WIT1压脂T2压脂增强排泌期T2冠状ADC图DWI图子宫内膜癌子宫正常轴位正常矢状位病变子宫轴位病变子宫冠状位病变矢状位病变DWI图病变ADC图增强扫描动脉期增强扫描静脉期最后看这样一个病例MR平扫增强扫描T1WIT2WIDWIADC动脉期静脉期延时期男，53岁，无自觉症状。外院MR示膀胱后结节病变血供丰富，疑为转移性淋巴结96年曾经外