肠外营养药

肠外营养支持及肠外营养药徐仙彬探讨的内容肠外营养的有关历史肠外营养支持实施中应注意的问题新型脂肪乳全合一肠外营养制剂的应用TPN及PN的概念全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN），现统称为肠外营养（parenteralnutrition，PN），是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。即使在不进食的情况下，患者也能获得正常生长。器官移植20世纪40~60年代Murray肾移植营养支持20世纪50-70年代Moor和Rhoads奠定的基础疼痛感染麻醉19世纪40年代Morton乙醚抗生素20世纪40年代Fleming青霉素无菌术19世纪80年代Lister和Pasteur营养支持----外科历史上的第5个里程碑出血休克外科营养支持的先驱FrancisMoore1952年《对外科手术的代谢反应》1959年《外科病人的代谢管理》最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1FrancisMoore全胃肠道外营养“TPN”的先驱1962JonathanRhoads经外周静脉输入10%GS+水解蛋白，每日总量6~7L，并给利尿剂，成为静脉营养的先驱.JonathanRhoads脂肪乳的创造者1961瑞典的科学家ArvidWretlind发明了可安全地应用临床的脂肪乳剂——Intralipid大豆油乳化而成国内营养学先驱曾宪九倡导（1）新（开拓、创新）（2）恒（持之以恒）提出问题（外科基本问题包括营养）探索应对：体液/氮平衡/静脉营养创建外科代谢与营养实验室(1962-)1914-1985规范化的肠外营养（根据指南而来）1.营养风险评估3的患者给予肠外营养；（工具RNS2002）2.“全合一”是肠外营养的推荐模式；3.采用双能源方式供能，脂肪供热提供30－50％的热量为宜；5.不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；6.PICC是肠外营养推荐的输注途径；7.注意发挥谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。不是所有营养支持患者均可受益,即便是有适应症者!肠外营养的热卡、氮需要量热量KJ(kcal)/kg.d氮量g／(kg.d)基本需要105(25)0.16中度应激125-146(30-35)0.2-0.3重度应激167(40)0.4基本需要量70Kg=1750千卡，d=11.2g氮,/d简易的算法：25kcalkg(2570kg)=1750kcal脂肪乳剂的发展简史第一代：长链脂肪乳剂（1962年）第二代：中长链脂肪乳，（1984）“力保方宁、力能、卡路等”第三代：橄榄油脂肪乳、结构脂肪乳和鱼油脂肪乳（1998）、SMOF脂肪乳的主要生理功能氧化供能，显著节氮作用；提供机体必需脂肪酸；参与细胞膜的构成及功能发挥：影响细胞膜的流动性参与肺泡膜的构成，影响肺功能影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的产生；携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用脂肪乳的重要作用2001年美国胃肠病学会（AGA）对肠外营进行了系统评价：总结了41个RCT研究；对比含脂肪乳的PN与不含脂肪乳的PN；对象是围手术期的患者；结果：使用含脂肪乳的PN可显著降低术后并发症。新型脂肪乳：◊橄榄油脂肪乳◊结构脂肪乳◊鱼油脂肪乳◊预混合制剂—SMOF脂肪乳橄榄油脂肪乳橄榄油脂肪乳20％大豆油Soybeanoil80％橄榄油OliveOiland橄榄油脂肪乳的特点重要的能量底物高MUFA低SFA富含天然抗氧化剂VE(生育酚)脂质过氧化反应小不引起炎症反应或具有抗炎效应不影响免疫功能结构脂肪乳。结构脂肪乳剂是另一种兼含长链和中链甘油三酯的脂肪乳剂，它比物理混合型中－长链脂肪乳剂有更高的省氮效率，血中甘油三酯及游离脂肪酸浓度的变化幅度不大.鱼油脂肪乳ω-3脂肪酸与ω-6脂肪酸的不同来源和功能omega-3脂肪酸的生物学作用细胞膜的流动性和稳定性受体的表达和功能细胞内信号传导的激活免疫调节抗炎增强杀伤细菌能力调节内脏血流抗凝血和抗动脉粥样硬化抑制肿瘤生长omega-3与omega-6脂肪酸及其衍生物的作用目前膳食中omega-6摄入量明显高于omega-3Omega-3在普通脂肪乳中含量很低过高的omega-6摄入导致：炎性反应过度、凝血状态过高…….鱼油（ω-3脂肪酸）的临床应用给予鱼油可以提高生存率，减少抗生素的用量，缩短住院时间个体化的最佳剂量和疗效依赖于诊断10%鱼油剂量在0.1-0.2g/kg/d时，临床效果非常显著——控制炎症反应，调节免疫功能ω-3脂肪酸应用注意事项对多种免疫细胞的抑制作用对机体也有不利的一面，可能会降低机体对病原微生物的抵抗能力根据患者的不同临床状况选择在合适时机应用含鱼油的营养制剂起到较好的效果显著的药理效用,但不能代替其他治疗6/3脂肪酸比值≈2.5/11000ml20%SMOF脂肪乳®200g含30%大豆油30%MCT25%橄榄油15%鱼油200mg维生素E12g卵磷脂25g甘油预混合制剂—SMOF脂肪乳®合理应用脂肪乳的推荐意见（CSPEN,2006）1.应用PN的成人患者配方中常规推荐使用脂肪乳；谨慎用于高脂血症和脂代谢异常的患者；2.脂肪乳在PN中供能比例应根据脂代谢情况决定，一般为20－50％。其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳；3.对于危重患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成，可能对临床结局有益；4.鱼油脂肪乳适用于外科术后患者，对临床结局有改善；5.橄榄油脂肪乳可用于严重创伤后患者，改善其临床结局；6.目前缺乏结构脂肪乳对临床结局影响的RCT研究，应用可能有益。全合一的概念所谓的“全合一”营养液输注，是将各种营养物质，包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖以及微量元素等科学地混合配置于同一容器内，同时输注给患者的方法。这种输注方法在国内外的临床中，已被证明是当前肠外营养的唯一正确的肠外营养输注方式。“全合一”1972年，首次报道全合一(AIO)安全应用于临床。1988年,将AIO定名为全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。1994年，90％的欧洲及美国TPN是AIO，并且逐渐在亚洲及非洲普及。2004年中国上市第一个三腔袋-卡文，已经有15万患者的使用经验全合一制剂的稳定性1.既往临床配制三升袋保存时间短，而且PVC中增塑剂会随着时间的延长而析出，故配制后24内要求输注完毕2.工业化三腔袋在室温下保存达24个月，无需冷藏。混合后的溶液在冰箱中（2-8oC）可保存6天，再在常温下保存一天（25oC）（卡文®）肠外营养制剂展望1970-80单瓶输注G，AA，F1987配制三升袋2004年工业化三腔袋•MCT三腔袋•STRUCTRO三腔袋•SMOF三腔袋谢谢！