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《内科护理学》肺结核病人的护理广东药学院护理学院蓝宇涛【掌握】1．肺结核病人的护理评估及护理措施；2．结核菌素试验的方法及判断标准；3．肺结核病人的健康指导。【熟悉】1．肺结核的临床分型及其临床表现；3．肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。【了解】肺结核的病因及发病机理。教学目标肺结核Pulmonarytuberculosis由结核杆菌（人型）侵入人体引起的肺部慢性感染性疾病。流行特征：三高一低人体的反应性•初次感染：细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结→原发性结核→自行吸收/钙化→全身→原发进行性结核病•再次感染：局部剧烈组织反应→干酪样坏死→液化→空洞临床类型•Ⅰ型：原发型肺结核•Ⅱ型：血行播散型肺结核•Ⅲ型：浸润型肺结核•Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核•Ⅴ型：结核性胸膜炎Ⅰ型：原发型肺结核•症状较轻•原发综合征：结核菌从原发病灶通过淋巴管到肺门淋巴结，引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎•病灶可自行吸收或钙化•有潜在发的可能Ⅱ型：血行性播散型肺结核•急性：急性粟粒型肺结核：•１、全身毒血症状重•２、可并发结核性脑膜炎•３、Ｘ线：病灶细小如粟粒、等大均匀•慢性：亚急性或慢性血行播散型肺结核•病情缓慢，多于Ｘ线检查发现，病灶稳定或已硬结愈合Ⅲ型：浸润型肺结核•最常见的继发性肺结核•人体免疫力降低时，潜伏的结核菌重新繁殖•以渗出和细胞浸润为主，伴有干酪样病灶•干酪性肺炎：明显毒血症状，Ｘ线为片状、絮状，可有空洞•结核球：空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病灶或干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核•肺结核的晚期类型•病程迁延•痰中常有结核菌，是重要传染源•Ｘ线：肺纹呈垂柳状阴影，健侧代偿性肺气肿•重者：肺组织广泛破坏，纤维大量增生，肺叶收缩Ⅴ型：结核性胸膜炎•机体处于高敏状态•结核杆菌侵入胸膜腔引起渗出性胸膜炎•全身中毒症状•胸痛和呼吸困难•胸腔积液：少量——肋膈角变钝中等量——中、下肺野均匀致密阴影，上缘呈弧形向上，外侧升高临床症状•全身症状：午后低热，乏力，食欲减退，体重减轻、盗汗•呼吸系统症状：咳嗽、咯血、失血性休克、窒息、胸痛、进行性呼吸困难•小量咯血：100ml/d——毛细血管•中等量咯血：100~500ml/d——小血管•大量咯血：500ml/d以上体征•视诊：患侧呼吸运动减弱，语颤加强•叩诊：浊音•听诊：呼吸音减低、湿罗音•锁骨上下、肩胛区：咳嗽后湿罗音•对侧代偿性肺气肿实验室及其他检查•结核菌检查：痰找结核菌•影像学：•结核菌素试验：•旧结素（ＯＴ）：结核菌的代谢产物•纯结素（ＰＰＤ）：结素的纯蛋白衍生物•0.1ml前臂掌侧皮内注射，48～72测皮肤硬结•＜5mm：阴性；5~9mm:弱阳性；10~19mm：阳性；＞20mm或局部水泡坏死：强阳性实验室及其他检查•5IU结素试验阳性：有结核菌感染•1IU结素试验强阳性：活动性结核病灶•结素试验阳性：受过结核菌感染或接种过卡介苗•结素试验阴性：结核菌感染不够4~8周；机体变态反应未完全建立；应用糖皮质激素、免疫抑制剂、年老体弱诊断要点•病史•临床表现•X线检查•痰中找到结核菌•临床诊断分类的四个部分：肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查（涂、集、培）、活动及转归（进展期、好转期和稳定期）治疗要点•抗结核化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程•早期：A群菌为主，杀菌和抑菌效果最邓•联合和适量：使用两种或两种以上的抗结核药，杀死不同生长速度的菌群，避免耐药菌优势生长•规律和全程：化疗成功的关键治疗要点•常用抗结核药物：•全杀菌剂：INH和RFP，对细胞内外均有杀灭作用，不受酸碱环境影响•半杀菌剂：链霉素，在碱性环境作用最强，对细胞内结核菌作用较小；吡嗪酰胺能吞噬酸性环境中的结核菌•抑菌剂：对氨水杨酸钠和乙胺丁醇常用抗结核药的副作用与注意事项•INH：•副作用：眩晕，周围神经炎，精神异常，发热，皮疹等•注意事项：•避免与抗酸药同时用•注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态•定期查肝功能•可抑制抗凝血药代谢常用抗结核药的副作用与注意事项•RFP：•副作用：•可逆性丙氨酸氨基转移酶升高•胃肠道不适•白细胞、血小板减少•流感样综合征和急性肾衰•降低避孕药、降糖药、茶碱等的药效•注意事项：监测肝脏毒性和过敏反应常用抗结核药的副作用与注意事项•链霉素：•副作用：听神经损害，眩晕，听力减退口周麻木过敏性皮疹注意事项：听力、平衡能力检查尿常规及肾功能变化常用抗结核药的副作用与注意事项•吡嗪酰胺：•副作用：可引起发热肝功能损害、黄疸痛风注意事项：警惕肝脏毒性注意关节疼痛、皮疹定期监测转氨酶和尿酸避免日光过度照射常用抗结核药的副作用与注意事项•乙胺丁醇：•副作用：视神经损害，视力减退，中心盲点，绿色视觉丧失皮疹注意事项：查视觉灵敏度和颜色辨别力对氨水杨酸：副作用：胃肠道及过敏反应，恶心呕吐，腹痛腹泻，皮疹，黄疸及肝功能损害注意事项：定期查肝功能化疗方法与化疗方案•方法：两阶段疗法和间歇疗法•方案：•长程化疗：联合采用INH、链霉素、对氨水杨酸•短程化疗：链霉素、INH、RFP对症治疗•毒性症状：化疗加糖皮质激素•咯血：小量镇静剂、止咳剂、脑垂体后叶素及其他止血药物•手术治疗：病例分析•患者，孙XX，女，22岁，入院日期2006－11主诉：间断发热，咳嗽，声音嘶哑4个月，加重7天。现病史：患者于4个月前无诱因出现咳嗽、发热，体温于38度左右，并出现声音嘶哑，在家按感冒治疗无好转，曾到XX医院检查，诊断为喉炎，服中药治疗，症状时重时轻，于7天前，患者病情加重，即到本市人民医院耳鼻喉科住院，仍按喉炎治疗。期间患者足月顺产1男婴。因仍咳嗽、高热，拍片检查，发现肺部病灶，怀疑肺结核。自发病以来，患者无鼻塞，时感咽痛，偶有咳黄痰，无咯血，偶胸闷，气短，无胸痛，无心悸，感乏力，无夜间盗汗，体重无锐减，进食，食欲正常，睡眠正常，大小便正常。病例分析T：38度P:95次BP：120/80mmhg查体：一般情况可，肺部听诊双肺呼吸音粗。心腹（－）生理反射正常，病例反射未引出。辅助检查：血分析：WBC5.93RBC2.93HB52gPLT325血沉：70mm/h胸片：双肺弥漫性分布粟粒状结节影，双肺上见斑点索条状致密影。喉镜：会厌区粘膜充血，声带充血水肿，喉腔有黄色分泌物。诊断依据1.患者系孕产妇，免疫力差；2.发热，咳嗽，咳黄痰，咽痛，声嘶等慢性中毒症状；3.胸片：双肺弥漫性分布粟粒状结节影，双肺上见斑点索条状致密影；4.血分析：N0.831RBC2.93HB52gPLT325，血沉：70mm/h；5.喉镜：会厌区粘膜充血，声带充血水肿，喉腔有黄色分泌物病例分析初步诊断：急性粟粒性肺结核合并感染，结核性喉炎，贫血鉴别诊断：肺炎，上感治疗：1.完善PPD,痰找抗酸杆菌等相关辅助检查明确诊断；2.建议进行正规的抗结核治疗，并抗感染护理•做好知识宣教：•评估对疾病的认识程度和接受知识的能力•督促病人按时服药，观察药物不良反应•合理休息与活动：大咯血时绝对卧床；活动期咯血卧床休息为主；恢复期加强锻炼；轻症病人化疗期可进行工作；劳逸结合•解释疾病的传播与消毒隔离：呼吸道隔离；空气消毒；严禁随地吐痰；餐具消毒；被褥书籍的消毒；外出时戴口罩护理•营养指导：•做好咯血的护理：咯血的评估、心理护理、卧床休息：平卧头偏向一侧；患侧卧位、保持环境安静，安慰病人、大咯血者禁食；小量咯血进食少量温凉流质、保持大便通畅•遵医嘱用止血药、输血•保持呼吸道通畅•口腔卫生和病情观察结核病预防工作•早期发现病人登记管理，及时化疗控制传染源•加强预防结核病的宣传•痰液灭菌处理、分餐制、不喝未消毒奶•及时接种卡介苗