肾上腺皮质激素类药

第35章肾上腺皮质激素类药醛固酮去氧皮质酮皮质醇脱氧异雄酮雌二醇球状带束状带网状带肾上腺皮质激素1.盐皮质激素（mineralocorticoids）：包括醛固酮、去氧皮质酮，主要影响水盐代谢，受RAS调节。2.糖皮质激素（glucocorticoids）：包括可的松、氢化可的松，主要影响糖、蛋白质和脂肪代谢，受促皮质激素（ACTH）调节。3.性激素（sexhormones）：包括脱氧异雄酮、雌二醇，受下丘脑、垂体前叶调节。肾上腺皮质激素的重要性动物实验表明：肾上腺皮质是维持生命所必需的。1.三大物质代谢严重紊乱，对各种有害刺激抵抗力降低，功能活动失常；2.水盐损失严重，血压降低，循环衰竭。构效关系基本结构为甾核•C3的酮基•C4-5的双键•C20的羰基维持生理功能必需基团第一节糖皮质激素糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用。药动学吸收口服、注射均可吸收；分布皮质醇在血浆中约有90%以上与血浆蛋白结合。生物转化及排泄皮质醇吸收后，主要在肝中代谢，代谢产物由尿排出；可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或泼尼松龙；与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠）、口服避孕药等合用时需加大糖皮质激素的用量。甲亢、妊娠患者---半衰期缩短肝肾功能不全者---半衰期延长1.糖代谢糖皮质激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其机制为：促进糖原异生；减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程；抗胰岛素作用，降低组织细胞对其反应性，减少机体组织对葡萄糖的利用。生理效应2.蛋白质代谢促进蛋白质分解；抑制蛋白质的合成。生理效应3.脂肪代谢促进脂肪分解，抑制其合成。久用能增高血胆固醇含量；脂肪重新分布，形成满月脸和向心性肥胖。5.水和电解质代谢保钠排钾（远曲小管和集合管）；利尿(增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素)；低血钙(长期应用可致骨质脱钙)。4.核酸代谢糖皮质激素对代谢的影响，主要是通过影响敏感组织中的核酸代谢实现的。生理效应对三大物质代谢及水盐代谢的影响：•促进糖异生血糖升高；•蛋白质分解增强合成减少；•脂肪分解及重新分布；•钠潴留及低钾低钙。允许作用(permissiveaction)•糖皮质激素对有些组织物虽无直接活性，但给其他激素发挥作用提供有利条件。•增强儿茶酚胺的缩血管作用•增强胰高血糖素的升血糖作用药理作用1.抗炎作用非特异性，作用强，各种原因所致炎症反应均有效。•炎症早期：可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状。•炎症后期：可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。与细胞浆中的GR结合通过复杂的信号转导，增加/减少靶基因的表达而发挥作用。作用机制脂肪重新分布，形成向心性肥胖抗炎作用机理抑制炎性介质的产生和释放诱导脂皮素1的生成,继而抑制磷脂酶A2，减少LT、PG抑制NO合酶、COX-2，减少NO、PG抑制细胞因子及粘附分子的产生,稳定溶酶体膜抑制TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8产生E-选择素、ICAM-1表达诱导炎症细胞凋亡2．抗免疫作用它能抑制病理性的免疫反应，它对免疫过程的许多环节均有抑制作用，特别是抑制免疫反应的早期阶段。但由此也能降低机体的防御功能。抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；使敏感动物淋巴细胞迅速减少；阻止B淋巴细胞和T淋巴细胞参与免疫反应。小剂量抑制细胞免疫；大剂量能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫；消除免疫反应所致的炎症反应。免疫抑制作用机理它虽不能中和细菌内毒素，但能提高机体对内毒素的耐受力，保护动物耐受数倍至数十倍致死量的脑膜炎双球菌、大肠杆菌等内毒素，能迅速退热并缓解毒血症状。对细菌外毒素无作用。3.抗内毒素作用—退热作用抗毒作用机理糖皮质激素能稳定溶酶体膜而减少内源性致热原的释放；抑制下丘脑体温调节中枢对内热原的反应。4．抗休克作用大剂量糖皮质激素对各种休克(包括感染中毒性休克，低血容量性休克，过敏性休克及心源性休克)都有一定疗效。抗休克原理抑制炎性因子的产生，减轻炎症反应；稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子MDF的形成，从而防止MDF所致的心肌收缩无力和内脏血管收缩；扩张痉挛血管，兴奋心脏，改善循环；提高机体对细菌内毒素的耐受力。5.对血液成份的影响•糖皮质激素能使中性粒细胞增多，但却抑制其游走、吞噬及消化功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。•糖皮质激素还能使红细胞、血红蛋白含量和血小板增加，纤维蛋白原浓度增加，凝血时间缩短。•使淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩。6.中枢作用糖皮质激素能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，少数人可表现焦虑、抑郁、甚至诱发精神失常。大剂量给予儿童，偶致惊厥或癫痫样发作。7.消化系统糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。药理作用小结四抗三多一少一兴奋抗炎抗免疫抗内毒素抗休克血中中性粒细胞、红细胞、血小板增多血中淋巴细胞减少中枢神经兴奋•严重急性感染：中毒性感染或同时伴休克者（如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎及败血症）糖皮质激素能消除对机体有害的炎症和过敏反应，迅速缓解症状，防止心、脑等重要器官的损害，有助于病人渡过危险期。但必须指出，糖皮质激素没有抗菌作用，同时还降低机体防御功能。因此，在治疗严重感染性疾病时，一定要与足量有效的抗生素合用，以免感染扩散而导致严重后果。1.严重感染或炎症临床应用病毒性感染一般不用糖皮质激素，因其无抗病毒作用，而且目前抗病毒药效果均不理想，用糖皮质激素后可使感染扩散而造成不良后果。例如带状疱疹、水痘、风疹病人用糖皮质激素后，病情反而加重。但对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、流行性乙型脑炎等，为了迅速控制症状、防止并发症，也可考虑应用。•防止某些炎症后遗症结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后疤痕挛缩等，早期应用皮质激素可防止后遗症发生。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎，应用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。2.自身免疫性疾病、器官移植排斥反应及过敏性疾病•自身免疫性疾病可适当选用糖皮质激素，但只有缓解症状的作用，停药后易复发。异体器官移植手术后所产生的排斥反应也可应用糖皮质激素。•过敏性疾病如严重的荨麻疹、支气管哮喘、药物性皮炎及过敏性休克等，可用糖皮质激素作辅助治疗，旨在抑制抗原-抗体反应所引起的组织损害和炎症反应。但一般不作首选药。3．治疗休克适用于各种休克，有助于病人渡过危险期。感染中毒性休克，须与抗生素合用，剂量要大、用药要早、短时间突击使用，产生效果时即可停用。过敏性休克，可与首选药肾上腺素合用。心源性休克，须结合病因治疗。低血容量性休克，应首先补液、补电解质或输血，如疗效不明显可合用超大剂量糖皮质激素。4.血液病可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗，但停药后易复发。过敏性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣眼前部的炎症如结膜炎、角膜炎、虹膜炎眼后部炎症如脉络膜炎、视网膜炎--需球后给药天疱疮及剥脱性皮炎等严重病例--需全身用药。5.局部应用临床应用6.替代疗法用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾上腺危象、艾迪生病）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作替代疗法。不良反应不仅与病人生理与病理状况有关，更重要的是取决于用药剂量与疗程长短。一次大剂量或仅用药数天，一般不发生不良反应，每天虽仅给予氢化可的松20～30mg（或其它制剂的等效量），若用药一周以上则可发生不良反应。•长期大剂量应用所致不良反应•停药反应糖皮质激素刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡病，甚至造成消化道出血或穿孔。少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。（1）诱发或加重溃疡病1.长期大剂量应用所引起的不良反应由于糖皮质激素能降低机体防御能力，且无抗菌作用，故长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散。如病毒、霉菌、结核病灶扩散恶化。由于糖皮质激素能掩盖这些疾病的症状，因而必须提高警惕，及早诊断采取防治措施，必要时与抗结核药或其它足量有效抗生素合用。(2)诱发或加重感染1.长期大剂量应用所引起的不良反应(3)医源性肾上腺皮质功能亢进：类肾上腺皮质功能亢进症（库欣综合症）这是过量糖皮质激素引起的物质代谢和水盐代谢紊乱的结果。表现为：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、高血糖等。停药后症状可自行消失，必要时对症处理。1.长期大剂量应用所引起的不良反应负氮平衡；骨质疏松；食欲增加；消化性溃疡；低血钾；高血糖倾向；欣快（有时出现抑制及情绪不稳定）（4）心血管系统并发症长期应用，由于水、钠潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。1.长期大剂量应用所引起的不良反应（5）骨质疏松、肌肉萎缩，伤口愈合迟缓与其促进蛋白质分解，抑制其合成以及增加钙、磷排泄有关。•骨质疏松多见于儿童、绝经妇女及老人；•严重者可发生自发性骨折。•由于抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。孕妇应用，偶可引起胎儿畸形。1.长期大剂量应用所引起的不良反应（6）糖尿病（7）其他：①诱发精神失常与脑神经元递质释放异常有关。②诱发癫痫有惊厥阈降低有关。癫痫或精神病史者禁用或慎用。③青光眼与前房角小梁网结构胶原素肿胀有关。2.停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全长期大剂量应用糖皮质激素---反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴---使ACTH分泌减少---使内源性肾上腺皮质激素分泌机能减退，甚至肾上腺皮质萎缩。(一旦突然停药，可出现类皮质功能不全的表现，如遇到创伤、手术、严重感染等应激情况时可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等。)肾上腺皮质功能不全常需9个月甚至1～2年才能恢复，应注意下述问题：①不可骤然停药，应缓慢减量；②尽量减低每日维持量或采用隔日给药法；③在停药数月或更长时间内如遇应激情况，如感染、创伤、手术时可发生肾上腺危象，应及时给予足量的糖皮质激素。（2）反跳现象与停药症状•反跳现象：长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重的现象，其原因可能是病人对糖皮质激素产生了依赖性或病情未充分控制所致。•停药症状：长期用药因减量太快或突然停药时，有些病人出现一些原来疾病没有的症状，如肌痛、肌强直、关节痛、疲乏无力、情绪消沉、发热等。不良反应小结•长期大剂量应用所引起的不良反应为“一进”，“五诱发”。一进——类肾上腺皮质功能亢进五诱发——诱发胃溃疡、诱发感染、诱发精神疾病、诱发高血压及动脉粥样硬化。•停药后的不良反应为“一退”“一跳”一退——肾上腺皮质萎缩，功能减退一跳——反跳现象禁忌症糖皮质激素对人体有利和弊两方面作用。当适应症和禁忌症并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定后使用。一般来说，病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，应尽早停药或减量。对慢性疾病，尤其需要大剂量糖皮质激素时，必须严格掌握适应症。糖皮质激素的禁忌症严重的精神病、癫痫活动性消化性溃疡病新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡肾上腺皮质功能亢进症严重高血压糖尿病孕妇抗菌药物不能控制的病毒感染如水痘、麻疹以及霉菌感染1大剂量突击疗法用于严重中毒性感染及各种休克。2一般剂量长期疗法用于顽固性支气管哮喘、肾病综合征、淋巴细胞性白血病、结缔组织病、中心性视网膜炎、恶性淋巴瘤等。3小剂量替代疗法用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后。4隔日疗法用于常规疗法使疾病急性期控制后的长期维持治疗用法及疗程1.大剂量突击疗法用于急性、重度、危及生命的疾病的抢救（严重中毒性感染及各种休克）。选用氢化可的松，首次静脉滴注200-300mg，一日可达