人造血管内瘘使用与维护

佛山市第一人民医院血液净化中心李燕[e-mail]人造血管内瘘的使用与维护主要内容人造血管内瘘概况人造血管内瘘穿刺实施流程人造血管内瘘的维护血管通路意义血液净化是终末期肾脏病及其它重症疾病的主要治疗方法,而良好的血管通路是血液透析顺利进行的基础。血管通路是维持性血液透析患者的生命线。-Noaccess,Nohemodialysis美国ESRD的概况美国肾脏数据系统的数据显示到2020年美国血液透析人群将增加到77400人，终末期肾病广播电视网及其他的国际机构不断的努力，血液透析通路功能障碍仍是个很大的问题，每年花费近10亿美元。Bethesda,MD,NationalInstituteofDiabetesandDigestiveandKidneyDiseases;2009.佛山市第一人民医院血管通路情况总人数354人内瘘245条（69.2%）其中人造血管25条（占内瘘人数10.2%）人造血管概况•透析用动脉-静脉移植物有如下优点：•①提供的穿刺面积大；•②穿刺容易；•③成熟时间短(但至少需要14天保证伤口愈合及移植物与周•围组织粘连），见指南9；•④穿刺部位多；•⑤可供选择的移植物种类多；•⑥手术容易；•⑦出现问题后，外科处理较容易。•缺点：•潜在的血栓发生率•潜在的感染发生率•使用寿命较自体动静内瘘短NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南人造血管概况手术部位：前臂、上臂、下肢、腋下等方式：前臂直形、U形；上臂肱A-肘下中V、贵要V、头V、腋V；下肢股A-大隐V、股总V；同侧腋A-V，同侧腋A-对侧腋V等人造血管内瘘穿刺实施流程1、术前护理2、术后护理3、内瘘使用：评估、穿刺点的选择、操作者的选择、确定穿刺方法术前护理评估内瘘肢体皮肤准备知情沟通心理护理术后护理病情观察体位内瘘功能监测肢体锻炼早期并发症观察与预防：出血、血清肿、感染、窃血综合征、早期血栓形成等左无名静脉闭塞引起左上肢肿胀左无名静脉闭塞引起左上肢及左肩胸部浅静脉曲张人造血管内瘘使用流程评估选择操作者确定穿刺部位确定穿刺方式实施穿刺拔针后的按压及评估穿刺前评估成熟•手术后3～6周、水肿、红肿消退通畅•触及震颤、听诊明显血管杂音、B超血流量走向•外科医生手术图、B超、听诊血管杂音强、阻断血流，搏动强者为A端肢体情况•红、肿、热、疼心理接受度•能否接受穿刺风险触觉检查–扪诊触觉检查对保持良好血管通路来说至关重要：•感觉造瘘部位周围的皮肤温度•注意病人造瘘部位及其周围皮肤是否有发硬或类似于过敏的症状。触觉检查–震颤评估•触诊整个人工血管部位，可以感受到一种强而有力的“波动感”。这种波动感象是一种皮肤下的持续震颤，与脉搏跳动不同。•当出现类似脉搏跳动感（跳跃式的，非持续性的），则提示瘘管内有血块。触诊在人工血管成熟之后,触摸很难感觉搏动,应注重听诊器的使用,及时判断血管的状况是维护瘘正常使用,或及时修复的关键.吻合口更为关键,护士和患者应更关心吻合口处的搏动听诊检查•如果触摸不明显时，可以使用听诊器来听血液流过人工血管时的声音。声音的力度或种类发生变化时，均应记录。检查血流方向了解瘘管内的血流方向也是非常重要的：正常情况下触诊时可以感觉到血流方向应该是由动脉端到静脉端减弱。通过轻轻按压血管的顶端，感觉到最强烈搏动的一端为动脉端。穿刺方向判断•应当请建立血管通路的外科医生画出内瘘的结构图，了解内瘘的解剖结构。如果得不到解剖图，可以在移植物中段暂时阻断血流，仍然有脉搏的一段是动脉端穿刺技术初次穿刺时间初次穿刺时间取决于医生的判断力一般在4-6周之后开始初次穿刺实施穿刺•薄壁的穿刺针为最佳选择•初次17G，3次以后视血管情况16G/15G穿刺针的选择•穿刺针的斜角向上以45度的角度进针。穿刺角度•正穿、反穿法穿刺方向穿刺间距穿刺部位穿刺点同一血管两针相距5cm不同血管穿刺（1针内瘘，另1针普通血管），两针人造管穿刺，判断A|V端阶梯式、距吻合口5cm,避开U形转弯部位，每次穿刺点距上次0.5~1cm动静脉脉血管通路的穿刺技术技术方法原理清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤压紧感神经末梢皮肤平滑，容易进针固定内瘘或移植物，便于穿刺以45度角穿刺血管移植物AV内瘘以25度角穿刺自体AV内瘘小角度导致血管损伤明显而大角度可能穿透血管或植物一旦穿入血管应当：1斜面向上缓慢2迅速将针翻转180度，3斜面向下缓慢进针达到需要的深度，将针翻转1801任何操作都可能损伤血管内膜2旋转穿刺针可以避免损伤血管浅面的内膜3将针斜面翻转成向上后固定，可以避免损伤浅面内膜固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的拔除穿刺针的角度要与穿刺时的角度类似如果将针紧贴皮肤固定可能会影响针在血管内的位置避免血管内膜损伤穿刺针的选择•理想的穿刺针是规格较小，但同时有能满足血透机器所需要的血流量。•由于针头壁的厚度不同，不同厂家生产的同样规格的针头，也会在ePTFE人工血管上留下不同大小的针孔。因此，薄壁的穿刺针为最佳选择。穿刺技术一手提住穿刺段的皮肤，让针首先戳入皮肤。穿刺针的斜角向上以45度的角度进针。当针刺入皮肤后，使针的角度仍保持45度进入人工血管。穿刺技术当确认回血情况良好后，将穿刺针旋转180度，使针头斜面向下。将针头完全推入人造血管穿刺技术以45度角度进针的好处是能够产生一种皮瓣效应，当穿刺针拔出后，发挥类似瓣膜的功能，以减少穿刺点的出血。穿刺技术不建议角度过于平行，容易损伤人造血管前壁。不建议直角进针，有可能损伤血管后壁穿刺技术如是初次穿刺血透病人，有必要的话，应在穿刺前用利多卡因喷雾进行局部麻醉,建议使用小号(17),待完全成熟必须使用大号(16/15),以保证流速.穿刺针头的置入方向动脉穿刺针头可以同血流方向一致，也可以相反置入。静脉穿刺针应该置入与静脉血流相同的方向，指向心脏,一方面可以防止血液回流，另一方面又可按正常方式引导静脉血流.为了减少再循环,动静脉穿刺针要相距5cm以上环行人工血管大部分为内侧尺动脉,少数为前臂桡侧,注意穿刺针的方向穿刺技术要点不断改换穿刺点是永恒不变的法则在穿刺过程中，请注意的是要保持穿刺区域的无菌性。通常穿刺针完全置入并固定后，应询问病人有无不适感。持续性疼痛可能表示针头穿透了人工血管的后壁，此时会出现回血缓慢及不规律情况。不断改换穿刺点是永恒不变的法则•靠近动、静脉吻合口3厘米不宜穿刺。•在瘘管弧形转弯部位不宜穿刺，因为此处不宜固定。•如使用带外环的人造血管以防止扭曲，则不宜带环部分在穿刺。•每次穿刺点的选择相距1公分，往复循环使用。不断改换穿刺点是永恒不变的法则至少给同一穿刺点2－3周的愈合时间，必须循环使用穿刺点。在同一穿刺点反复穿刺，会迅速破坏血管壁，导致血肿和假性动脉瘤的发生。完成血液透析之后•血液透析完成之后，小心地将穿刺针拔出。•用手指压住伤口止血，用柔和的压力轻压人工血管的位置而非皮肤的位置，将能有效的止血。•用棉球或纱布轻压直至出血情况完全消失（通常20到30分钟）。•压力的大小极为关键，既要使皮肤穿刺点不出血，又不至于用力过大压迫血管造成血栓。使用手臂止血夹也依据病人的具体情况而定。将病人的穿刺点和日期记录下来，作为下次穿刺的参考。讨论1：穿刺方式的选择哪种方式更好？阶梯式？扣眼隧道式？定点式？区域式？不同穿刺方法比较有文献报道：人造血管内瘘1年使用率59~70%，2年使用率50~60%，3年使用率〈50%扣眼法及普通法穿刺比较2年使用率%3年使用率%感染率%动脉瘤%血栓发生率%扣眼组92697.67.6阶梯组69461515刘雁凌，郑璇.扣眼隧道穿刺法对移植血管使用的影响与护理,中国实用护理杂志,2012,28(10):46-47讨论2：穿刺部位的选择哪种更好？同在一条人造血管上？不在人造血管上？一针人造血管，一针自体血管？讨论3：拔针后压迫止血方法哪种更好？指压法？止血带法？内瘘监测与维护预防并发症及时处理并发症正确维护人造血管内瘘维护建立标准化内瘘穿刺操作流程流程、制度落实到位及早发现并发症，预防重于治疗及时处理并发症做好疑难内瘘管理人造血管内瘘监测通路造影移植物狭窄、或血栓形成，及时溶栓、外科处理多谱勒超声检查、再循环测定如果通路血流量小于600ml/min如果通路血流量小于1000ml/min，并且每4个月下降在于25%，每周对移植物血管通路进行检查视诊、触诊，检查移植物动脉端、中段和静脉端的搏动震颤、移植物侧肢体持续水肿、移植物血栓形成、拔针后出血时间延长、移植物搏动或震颤的改变常规的临床参数（如动态静脉压力变化、动脉负压值增大）和透析充分性的变化应当每周对移植物血管通路进行检查。检查方法包括对移植物的视诊、触诊，检查移植物动脉端、中段和静脉端的搏动和震颤:如果在移植物的动脉端、中段和静脉端均可以触到明显的震颤，表明血管通路血流量大于450ml/min；如果仅有搏动没有震颤表明血流量下降；如果听诊杂音增强表明存在结构狭窄。应当对移植物血管通路进行有序的监测，包括常规的临床参数和透析充分性的变化。•动态透析静脉压监测方案：第一次使用血管通路时记录动态静脉压作为基数•每次透析开始后2～5min，在血流速200ml/min时监测静脉压•使用固定尺寸的穿刺针•确定穿刺针在静脉内，而且没有贴壁•静脉压超出安全线3次以上•在固定透析参数的基础上进行测定•血流量测定:每月都应当运用超声稀释法、电导充衡释法、温度稀释法、多普勒或其他技术•测定应当在透析开始后1.5h内进行，以免由于脱水导致的血容量和心输出量下降引起血管通路血容量下降。在同一次透析中测定3个值，取其平均值作为通路血流量•动脉-静脉移植物和动脉-静脉内瘘如果通路血流量小于600ml/min/血流量小于1000ml/min，并且每4个月下降在于25%应当进行通路造影穿刺正确时如果再循环量增多表明通路血流量减少，是通路狭窄的指标。纠正狭窄可以减少血栓形成机会，并能延长通路使用寿命。确定通路狭窄的方法是血管造影/瘘造影•，病人教育对人工血管护理至关重要时时提醒病人：保持透析部位的清洁每天自我检查人工血管的血流状况人工血管通路仅为血透专用，不作其他治疗用。不可在植有人工血管的手臂上测量血压。不可在植有人工血管的手臂上穿戴过紧的衣服和首饰。睡觉时不要压迫植有人工血管的手臂不要用重物压迫植有人工血管的手臂患者教育基础•1透析结束后如何压迫穿刺点•2每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤•3了解通路感染的症状和体征•4选择合适的方法锻炼AV内瘘肢体•5每天及出现低血压、眩晕后应触摸通路震颤及搏动•6如果不能触摸血管通路应当对侧耳朵听杂音•患者应当知道：•1通路侧肢体不能负重•2睡觉不能压迫通路侧肢体•3告诉穿刺者不断更换穿刺部位•4监督穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤•5发现通路感染的症状及体征或震颤、杂音改变时，及时报告内瘘相关小结1、每次穿刺前都以手触摸或以听诊器检查瘘管杂音，若瘘管血流声音减弱、杂音音频变高，血管凹陷，轻压杂音明显减弱或消失，不易穿刺，透析血流量下降等••••要进行进一步检查（B超、造影）2、透析中监测静脉压，在透析中持续超过150mmHg，不易穿刺，容易发生血肿、瘘管所在的肢体水肿、血管通路有疼痛、红肿要警惕有无血栓、感染、狭窄等。3、正确选择穿刺部位、穿刺方法、拔针后正确按压4、教会病人自我管理方法。