肾上腺皮质激素类药物合理应用

OOCCH2OHOHOOHOCCH2OHOHOCH3F①盐皮质激素：醛固酮、去氧皮质酮；由球状带分泌。②糖皮质激素：可的松、氢化可的松，由束状带合成和分泌。③性激素：由网状带所分泌。构效关系必需：C3酮基、C20羰基、C4-5双键。GCS：C17:—OH、C11:=O或—OH。盐皮质激素：C17无—OH、C11无=O或有O与C18相联。C1-2双键及C6引入—CH3：抗炎增强。C9引入—F，C16引入—CH3或—OH则抗炎更强。ORCCH2OHO34517111269161821201914OOCCH2OHOHO醛固酮去氧皮质酮泼尼松OHOCCH2OHOHOCH3F地塞米松化学结构OCCH2OHOOCHOHOCCH2OHO糖皮质激素—生理效应glucocorticoids,GCS1.糖代谢：肝肌糖原增加，血糖升高。2.蛋白质代谢：促进分解，抑制合成。3.脂肪代谢：促进分解，抑制合成，重新分布。4.水、电解质代谢：保H2O、Na+，分泌K+、H+，排钙、磷。糖皮质激素—药理作用药理作用1：抗炎作用炎症早期--减轻毛细血管扩张、渗出、白细胞浸润，缓解红肿热痛。炎症后期--抑制毛细血管和纤维母细胞增生，延缓肉芽生长，防止粘连、瘢痕。抗炎机制--GCS与靶细胞胞浆内GCS受体（GR）结合，再进入核内，影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎作用。例如影响了炎症过程的如下环节：糖皮质激素—药理作用1.细胞因子：抑制了一些与慢性炎症有关的细胞因子的转录：白介素1、3、4、5、6、8；肿瘤坏死因子；巨噬细胞集落刺激因子2.炎症介质：抑制了某些炎症介质的产生：白三烯（LT）；前列腺素（PG），并促进缓激肽的降解。3.抑制巨噬细胞中一氧化氮合成酶（NOS）。糖皮质激素—药理作用药理作用2：免疫抑制作用1.抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。2.使血中淋巴细胞减少，移行至其他组织。3.小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量，干扰体液免疫，抗体生成减少。糖皮质激素—药理作用药理作用3：超大剂量抗休克1.加强心肌收缩力。2.改善微循环，扩张痉挛的血管，降低血管对某些缩血管物质敏感性。3.稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）形成。4.提高机体对细菌内毒素的耐受力。糖皮质激素—药理作用药理作用4：其他方面血液与造血系统：(1)刺激骨髓造血机能，红细胞、血红蛋白、血小板增加;(2)中性粒细胞数增加，但功能降低;(3)淋巴细胞减少、淋巴组织萎缩。CNS：兴奋消化系统：胃酸、胃蛋白酶分泌增多。糖皮质激素—体内过程口服，注射均可。与血浆蛋白结合率高(90%)，其中77%与皮质激素转运蛋白（CBG）结合，CBG在肝中合成，雌激素可促进其合成。肝脏代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合。可的松，泼尼松在肝转化为氢化可的松、泼尼松龙而生效。严重肝功能不全的病人不宜应用前者。糖皮质激素—常用药物类别药物半衰期半效期•短效氢化可的松可的松90分8-12时•中效泼尼松；泼尼松龙；甲泼尼龙200分12-36时•长效地塞米松倍他米松300分36-54时•外用氟氢可的松氟轻松糖皮质激素—临床应用1.替代疗法：肾上腺皮质功能减退症、垂体前叶功能减退、肾上腺次全切除术后。2.严重感染或炎症：(1)严重急性感染：应用足量、有效抗菌药物同时，用GCS作辅助治疗。(2)防止某些炎症后遗症：早期应用GCS防止粘连。3.自身免疫性疾病：风湿热、风心、风关及类风关等；过敏性疾病：荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支哮、过敏性休克。糖皮质激素—临床应用4.抗休克(1)感染中毒性休克：在足量有效抗生素治疗下，短时、大剂量使用。(2)过敏性休克：次选药。(3)心源性休克：结合病因治疗。(4)低血容性休克：扩容后效果不佳者，可合用超大量GCS。5.血液病：急淋、再障、血小板减少症等6.局部应用：接触性皮炎、湿疹等糖皮质激素—不良反应不良反应1：长期大剂量应用1.类肾上腺皮质功能亢进征：满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、皮肤变薄、低血钾、高血压、糖尿病。2.诱发、加重感染。3.消化系统并发症：诱发加重溃疡。4.心血管系统并发症：高血压、动脉粥样硬化。5.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓6.精神失常股骨颈环死长期服用GCS的不良反应示意图常见不良反应如右图所示。此外还有负氮平衡、骨质疏松、食欲增加、低血钾、高血糖倾向、消化性溃疡。欣快高血压皮肤变薄上下肢消瘦易于感染创伤不易愈合腹部肥胖满月脸水牛背糖皮质激素—不良反应不良反应2：停药反应1.肾上腺皮质功能减退：停药后半年~2年才能恢复，这期间易发生肾上腺危象。2.反跳现象：突然停药、减量过快而致原病复发或恶化。长期用GCS应注意：不可骤停；尽量减少每日维持量；停药数月或更长时间内，如遇应急情况，应及时给予足量GCS。糖皮质激素—禁忌症癫痫活动性溃疡病骨折、创伤修复期角膜溃疡肾上腺皮质功能亢进糖尿病孕妇严重高血压抗菌药不能控制的感染糖皮质激素—用法及疗程1.大剂量突击疗法：严重中毒性感染、各种休克2.一般剂量长期疗法：自身免疫性疾病、淋巴细胞性白血病等。3.小剂量替代疗法。4.隔日疗法：长期疗法中采用。促皮质素在下丘脑促皮质素释放激素（CRH）的作用下，在垂体前叶中腺垂体嗜碱性细胞合成分泌。主要作用：促进糖皮质激素分泌，但只有在皮质功能完好时方能发挥治疗作用。临床应用：诊断垂体—肾上腺皮质功能水平及长期使用皮质激素的停药前后，以防发生皮质功能不全。米托坦mitotan双氯苯二氯乙烷选择性地使肾上腺皮质束状带及网状带细胞萎缩、坏死；不影响球状带。用于皮质癌。CHClCClHClCl美替拉酮metyrapone甲吡酮抑制11-β羟化反应：干扰11-去氧皮质酮转化为皮质酮及11-去氧氢化可的松转化为氢化可的松。临床用于：肾上腺皮质肿瘤；氢化可的松过多症和皮质癌。NCCCH3CH3ON盐皮质激素促进肾Na+、Cl-重吸收；K+、H+排出。维持机体正常水、电解质化谢。主要用于慢性皮质功能减退症。OCHOHOCCH2OHO醛固酮aldosterone去氧皮质酮desoxycortoneOCCH2OHO