儿科护理教学查房

儿科护理教学查房新生儿高胆红素血症查房教案•1）查房对象——全体护士及实习生•（2）查房方式——座谈•（3）查房时间——2011年8月12日•（4）主查老师——王青护士长•（5）学时1~1.5小时查房目标•复习新生儿黄疸的概念；•了解新生儿黄疸的临床症状；•熟悉新生儿黄疸的病因机制、诊断要点及鉴别诊断、分型；•掌握新生儿黄疸正常值；•掌握新生儿黄疸治疗及护理措施；查房重点•新生儿黄疸的病因机制及新生儿黄疸正常值•新生儿黄疸的临床表现、治疗及护理；•新生儿黄疸潜在并发症及观察要点；•以下是简单的病史汇报一般资料：姓名：何妹妹性别：女年龄：5天职业：无籍贯：贵州民族：土家族家庭住址：贵州省沿河县甘溪乡杨村二组入院时间：２０１1年6月21日医疗保险：无资料来源：患儿母亲可靠程度：基本可靠现病史•患儿因颜面及巩膜黄染2天入院，入院时，患儿神志清楚，哭声大，前囟平坦，双肺呼吸音清晰，腹软，肝脾扪及不大，肠鸣音正常，肌张力正常，测体温36.6℃，P142次／分，R44次／分，查血常规：15.9×109/L实验室和特殊检查•总胆红素338.3μmol/L•直接胆红素8.8μmol/L•间接胆红素329.5μmol/L诊断•新生儿高胆红素血症既往史：母既往体健，否认有“肝炎、结核”等传染病接触史，否认手术外伤史，否认有血制品使用史，否认食物及药物过敏史。个人史：系一胎一产，足月顺产，否认生后窒息及抢救史，Apgar评分不详，出生体重3.5Kg,母孕期体健。生后系母乳喂养。家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认有家族性遗传病史。体格检查T36.6度，P142次/分，R44次/分，体重3.5Kg发育正常，营养中等，神志清，精神可，颜面及巩膜轻度黄染，哭声大，前囟平坦，双肺呼吸音清晰，腹软，肝脾扪及不大，肠鸣音正常，肌张力正常，双侧颌下、颏下、颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应灵敏。外耳廓无畸形，外耳道无红肿及异常分泌物。乳突区无压痛。鼻通气畅，鼻腔无异常分泌物。治疗护理经过•光照疗法•药物治疗：酶诱导剂:苯巴比妥钠、茵栀黄注射液静点每日一次•生活护理及母乳喂养指导提问•患者病史有哪些关键信息？病史关键信息•患儿颜面及巩膜黄染2天•总胆红素338.3μmol/L•直接胆红素8.8μmol/L•间接胆红素329.5μmol/L•首先我们先来了解新生儿黄疸的概念新生儿黄疸的概念•医学上把未满月（出生28天内）宝宝的黄疸，称之为新生儿黄疸，新生儿黄疸是指新生儿时期，由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现于皮肤、黏膜及巩膜黄染为特征的病症，本病有生理性和病理性之分。生理性黄疸在出生后2～3天出现，4～6天达到高峰，7～14天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，无其他临床症状。若生后24小时即出现黄疸，2～3周仍不退，甚至继续加深加重或消退后重复出现或生后一周至数周内才开始出现黄疸，均为病理性黄疸。新生儿黄疸正常值•新生儿黄疸的正常值是以血清胆红素为参考指标的，只要足月儿不超过204μmol/L（12mg/dl），早产儿不超过255μmol/L（15mg/dl）即为正常。另外，生理性黄疸的孩子除了皮肤黄染外，在食欲和精神方面都没有多大影响，而且一般在一个月内症状就会自动消除。病理性黄疸的孩子不但有皮肤变化，通常还又哭又闹又拒奶，这种情况下家长必须尽快带孩子到医院接受治疗，否则可能会引发核黄疸，后果非常严重。新生儿黄疸分类•新生儿黄疸可分为生理性黄疸和病理性黄疸新生儿生理性黄疸•生理性黄疸是新生儿出生24小时后血清胆红素由出生时的17～51μmol/L(1～3mg/dl)逐步上升到86μmol/L(5mg/dl)或以上临床上出现黄疸而无其它症状，1～2周内消退。生理性黄疸的血清胆红素足月儿不超过204μmol/L（12mg/dl）早产儿不超过255μmol/L（15mg/dl）。但个别早产儿血清胆红素不到204μmol/L（12mg/dl）也可发生胆红素脑病，对生理性黄疸应有警惕以防对病理性黄疸的误诊或漏诊。新生儿病理性黄疸(1)黄疸出现得早，生后24小时内即出黄疸；(2)黄疸程度重，呈金黄色或黄疸遍及全身，手心、足底亦有较明显的黄疸或血清胆红素大于12～15mg/dI；(3)黄疸持久，出生2—3周后黄疸仍持续不退甚至加深，或减轻后又加深；(4)伴有贫血或大便颜色变淡者；(5)有体温不正常、食欲不佳、呕吐等表现者。有病理性黄疸时应引起重视，因为它常是疾病的一种表现，应寻找病因。此外未结合胆红素浓度达到一定程度时，会通过血脑屏障损害脑细胞(常称核黄疸)，引起死亡或有脑性瘫痪、智能障碍等后遗症。所以一旦怀疑小儿有病理性黄疸，应立即就诊。常见的几种新生儿病理性黄疸一、溶血性黄疸•溶血性黄疸最常见原因是ABO溶血，它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血型为0、胎儿血型为A或B最多见，且造成的黄疸较重；其他如母亲血型为A、胎儿血型为B或AB；母亲血型为B、胎儿血型为A或AB较少见，且造成的黄疸较轻。这样一来，一些父母会十分紧张，担心孩子会发生ABO溶血，其实要说明的一点是：不是所有ABO系统血型不合的新生儿都会发生溶血。据报道新生儿ABO血型不合溶血的发病率为11.9%。新生儿溶血性黄疸的特点是生后24小时内出现黄疸，且逐渐加重。二、感染性黄疸•感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因主要使肝细胞功能受损害而发生的黄疸。病毒感染多为宫内感染，以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常见，其他感染有风疹病毒、EB病毒、弓形体等较为少见。细菌感染以败血症黄疸最多见。黄疸的特点是生理性黄疸后持续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸。三、阻塞性黄疸•(3)阻塞性黄疸：阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起的，以先天性胆道闭锁较为常见，其黄疸特点是生后1-2周或3-4周又出现黄疸，逐渐加深，同时大便颜色逐渐变为浅黄色，甚至呈白陶土色。四、母乳性黄疸•这是一种特殊类型的病理性黄疸。少数母乳喂养的新生儿，其黄疸程度超过正常生理性黄疸，原因还不十分明了。其黄疸特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸继续加重，胆红素可达10-30mg/dl，如继续哺乳，黄疸在高水平状态下继续一段时间后才缓慢下降，如停止哺乳48小时，胆红素明显下降达50%，若再次哺乳，胆红素又上升。警惕•病理性黄疸不论何种原因，严重时均可引起“核黄疸”，其预后差，除可造成神经系统损害外，严重的可引起死亡。因此，新生儿病理性黄疸应重在预防，如孕期防止弓形体、风疹病毒的感染，尤其是在孕早期防止病毒感染；出生后防止败血症的发生；新生儿出生时接种乙肝疫苗等。家长要密切观察孩子的黄疸变化，如发现有病理性黄疸的迹象，应及时送医院诊治。提问•本病有哪些临床症状和体征？临床症状•1、生理性黄疸轻者呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，巩膜亦可黄染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢复正常;重者黄疸同样先头后足可遍及全身，呕吐物及脑脊液等也能黄染时间长达1周以上，特别是个别早产儿可持续至4周，其粪仍系黄色尿中无胆红素。•2、黄疸色泽轻者呈浅花色，重者颜色较深，但皮肤红润黄里透红。•3、黄疸部位多见于躯干、巩膜及四肢近端一般不过肘膝。••4、新生儿一般情况好，无贫血，肝脾不肿大肝功能正常，不发生核黄疸。•5、早产儿生理性黄疸较足月儿多见，可略延迟1～2d出现，黄疸程度较重消退也较迟，可延至2～4周。•那些原因可引起体内胆红素升高呢？新生儿黄疸的原因•人们常常简单地把黄疸病看作就是皮肤发黄，其实这只说对了一半，皮肤发黄只是外表现象。正常人体血液里含有一定量的色素物质，叫做胆红素，如因生理和病理原因使血液里的胆红素增高，皮肤、巩膜等处就会发黄。新生儿黄疸的原因黄疸原因红细胞破坏过多过快干细胞摄取、结合和排泄胆红素发生障碍胆管阻塞新生儿黄疸的检查•正常新生儿脐血胆红素最高约51.3μmol/L(3mg/dl)，在生后4天左右达高峰，一般不超过171～205μmol/L（10～12mg/dl），早产儿不超过256.5μmol/L(15mg/dl),以后逐渐恢复。凡登白试验呈间接反应。尿中胆红素阴性，粪内胆色素增多。•脐血～24h～28h3～7d•足月儿42.8μmol/L(2.5mg/dl)102.6μmol/L(6mg/dl)128.3μmol/L(7.5mg/dl)205.2μmol/L(12mg/dl)•早产儿42.8μmol/L(2.5mg/dl)136.8μmol/L(8mg/dl)205.2μmol/L(12mg/dl)265.5μmol/L(15mg/dl)黄疸治疗方法黄疸治疗光疗治疗西医药物治疗中医治疗一、光照疗法•光照疗法：新生儿裸体卧于光疗箱中，双眼及睾丸用黑布遮盖，用单光或双光照射，持续24---48小时，胆红素下降到7mg/dl以下即可停止治疗。蓝光治疗的禁忌症及并发症•蓝光治疗的禁忌症：血清结合胆红素大于68.4umol/L或有肝功能损害者，因可导致青酮症，不宜光疗•蓝光治疗的并发症：发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、低钙血症、贫血、青酮症药物治疗•1、酶诱导剂：常用苯巴比妥，剂量：5——6mg/kg/日，能自愈多喂糖水可使黄疸加快消退，不必治疗。但遇黄疸较严重时应予光疗并作进一步检查，以防夹杂病理性黄疸。•2、中药治疗：茵栀黄注射•液静点每日一次，新生儿黄疸指数解析•黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸。判断新生儿是生理性黄疸还是病理性黄疸要根据黄疸指数，也就是血清胆红素值。生理性黄疸在新生儿出生后两到三天出现，四到六天会达到高峰。这种情况新生儿黄疸正常值为2mg/dl到12mg/dl之间。•在以上新生儿黄疸指数最高值之上，也就是超过12mg/dl时，或者新生儿黄疸指数上升过快，每日上升超过5mg/dl时，新生儿就有可能是患病理性黄疸！除了黄疸指数可以判断病例性黄疸之外，还可从其他线索判断：如黄疸在新生儿出生后24小时内就出现；黄疸持续时间过长，超过13周；黄疸程度过重，皮肤粘膜明显发黄或是黄疸现象反复加重，并伴随其它异常情况。新生儿黄疸的预防与护理应注意如下几点•(1)胎黄常因孕母遭受湿热侵袭而累及胎儿，致使胎儿出生后出现胎黄，故妊娠期间，孕母应注意饮食有节，不过食生冷，不过饥过饱，并忌酒和辛热之品，以防损伤脾胃。•(2)妇女如曾生过有胎黄的婴儿，再妊娠时应作预防，按时服用中药。1•(3)婴儿出生后就密切观察其巩膜黄疸情况，发现黄疸应尽早治疗，并观察黄疸色泽变化以了解黄疸的进退。•(4)注意观察胎黄婴儿的全身症候，有无精神萎靡、嗜睡、吮乳困难、惊厥不安、两目斜视、四肢强直或抽搐等症，以便对重症患儿及早发现及时处理。•(5)密切观察心率、心音、贫血程度及肝脏大小变化，早期预防和治疗心力衰竭。1•(6)注意保护婴儿皮肤、脐部及臀部清洁，防止破损感染。•(7)需进行换血疗法时，应及时做好病室空气消毒，备齐血及各种药品、物品，严格操作规程。预防高危儿发生黄疸的措施•对低体重儿、窒息儿、母婴血型不合者以及其它容易发生高胆红素血症的高危新生儿，应及早在产后监测其血清胆红素，必要时即予光疗。这是产院新生儿科医、护人员必须把好的第一关，对住院期短出院早的新生儿也应向家属交代出现重症或进展快的黄疸需及早就诊。国外为避免母婴分开、有的对高危儿开展预防性家庭光疗5～7天。辅助检查•新生儿经皮胆红素测定、•血清总胆红素测定、•血清直接胆红素测定、•血清间接胆红素测定、提问本病常见并发症有哪些？潜在并发症：•胆红素脑病：与胆红素通过血脑屏障有关新生儿黄疸的观察•第一：看黄疸的出现和消退时间，如果是生理性黄疸，在孩子两三天以后才开始出现；母乳性黄疸出生之后一周才开始出现。•一般七天开始消退，两周左右大部分黄疸消退干净。有一些母乳性黄疸消退的时间稍微晚一些，一个月左右也有可能。•但是病理性黄疸不一样，出现的时间非常早，而且生后一两天之内就会出现，而且迅速加重，一旦出现迅速加重，而且消退经常比较晚，有的时候两三周一个多月都消退不了，或者还有一种逐渐消退以后又反跳加重了，这也是