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吻合器痔上粘膜环切术(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)TJTCHLCYCompanyLogoContents“痔”简介1PPH手术原理及过程2PPH术后并发症及注意事项3PPH手术优势4CompanyLogo“痔”形成机制痔形成学说有静脉曲张学说和肛垫下移学说。PPH的解剖生理学基础是肛垫下移学说。其认为在肛管的左侧、右前、右后（胸膝位1、5、9点）三个区域，突向肛管内，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称肛垫。起闭合肛管，节制排便作用。当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之即形成痔。CompanyLogo“痔”形成机制痔形成学说有静脉曲张学说和肛垫下移学说。PPH的解剖生理学基础是肛垫下移学说。其认为在肛管的左侧、右前、右后（胸膝位1、5、9点）三个区域，突向肛管内，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称肛垫。起闭合肛管，节制排便作用。当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之即形成痔。CompanyLogo肛垫示意图CompanyLogo内痔程度分级Ⅰ有显著的痔血管，没有脱出Ⅱ脱出，能自行复位Ⅲ脱出，需手法复位Ⅳ长期脱出，手法不能复位CompanyLogoPPH手术原理及特点PPH的原理为：1、在脱垂内痔的上方环形切除直肠下端肠壁粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，回复到正常的解剖位置，痔脱垂症状减轻甚至消失。2、阻断了支配痔组织的血供，控制出血症状。3、部分残留的外痔术后可萎缩。4、保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻。CompanyLogoPPH适应症1内痔、外痔、混合痔、环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度痔2反复出血的Ⅱ度内痔3一般不用于孤立的脱出性内痔CompanyLogoPPH禁忌症1妊娠妇女、儿童2有顽固性便秘或盆腔肿瘤4一般情况差、凝血机制差、严重肝肾功能不全等不能耐受手术者3门静脉高压症、布-加综合征、大量腹水者5吻合器手术治疗大型外痔无效CompanyLogoPPH术前准备一般准备：血常规、凝血功能检测、心电图、胸片等；肠道准备：术前日晚口服药物清洁肠道，或术日晨灌肠；麻醉：采用骶麻、腰麻、低位硬膜外麻醉，术日晨禁饮食。CompanyLogoPPH手术过程体位：折刀位或截石位，肛门括约肌要确保松弛；常规消毒、铺巾，（可留置导尿管）。扩肛后，将PPH手术配套的透明环形肛管扩张器插入肛管，取出内栓，充分显露痔上粘膜。在齿状线上约4cm处，用2-0进口缝线或国产7号丝线通过旋转缝扎器顺时针做1圈或2圈粘膜下荷包缝合。若行双荷包缝合，其间距应在1.0~1.5cm左右。荷包缝线应全部潜行粘膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针。CompanyLogoPPH手术过程将抵钉座置于荷包线之上，收紧荷包线并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。适度牵拉荷包线，旋紧吻合器。击发吻合器，静待30秒。将吻合器旋松后移出，检查切除粘膜的完整性。检查吻合口，有活动性出血的部位必须用3-0可吸收线8字缝扎止血。创面压迫碘仿纱条（凡士林纱条），可敷以泰绫等止血材料，以利伤口止血、愈合。注意事项：粘膜下缝合，避免损伤女性病人阴道后壁和男性病人的前列腺和尿道。CompanyLogo吻合器CompanyLogo透明直肠镜CompanyLogo扩肛器CompanyLogo半弧形直肠镜CompanyLogo勾线器CompanyLogo手术过程示意图CompanyLogoPPH优势——手术时间传统手术时间较长，常需1小时左右，特别是严重的混合痔还需要多次手术，术后换药，通常需3~4周的恢复时间。PPH手术一般只需15~30分钟，手术时间短，术后恢复快，不用换药，一般只需3~5天即恢复日常生活。CompanyLogoPPH优势——术后疼痛传统手术在齿线上1.5~2.0cm的肛垫及周围皮肤，此处受躯体神经控制，对切割痛敏感，术后疼痛剧烈。PPH手术在齿线上3.0~4.0cm的直肠粘膜区进行环切，直肠粘膜受植物神经控制，对切割不敏感，术后疼痛轻微。CompanyLogoPPH优势——肛垫的生理功能传统手术对肛垫有不同程度的破坏，术后可能出现不同程度的漏粪、漏气、肛门狭窄等。PPH手术未破坏肛垫，保留了肛垫的正常生理功能，术后出现肛门失禁、狭窄等并发症少。CompanyLogo术前术后术后1月传统手术CompanyLogoPPH术前及术后CompanyLogoPPH的缺点痔疮吻合器，价格较贵。既往行PPH手术后复发病例，不主张再次行PPH手术。CompanyLogoPPH并发症——常见并发症尿潴留：男性多于女性，腰麻、术后肛门疼痛刺激反射性引起尿道括约肌收缩有关；肛门部疼痛：手术中要扩肛及钳夹肛周皮肤，常引起肛门部皮肤的撕裂和损伤，与传统的外剥内扎手术相比疼痛较轻，持续时间短；下腹痛：发生几率1/5，发生机理尚不明确，可能与腰麻和肠道的牵拉反射有关；出血：较常见，主要位于吻合口部位，大部分出血较少，不需特殊处理。有报道部分患者因搏动性出血引起失血性休克。预防方法——吻合后认真检查吻合口；另外，吻合口出血的数量和严重程度与吻合口距齿状线的距离有关，距离愈往上出血愈少。CompanyLogoPPH并发症——少见并发症直肠阴道瘘、肛门狭窄、手术后大出血、肛瘘、肛周感染、腹膜后脓肿以及直肠穿孔。CompanyLogoPPH手术注意事项荷包缝合线应在齿线以上约4cm处，吻合口在齿线状线1～2cm为宜，位置过低，由于肛垫内血管较多，容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效；荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容量引起粘膜的撕裂，过深容量损伤肠壁肌层；缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉；肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包；相反，脱垂较轻的患者可以只做1个荷包缝合。CompanyLogoPPH术后注意事项术后予抗生素治疗；注意饮食清淡和卫生，避免腹泻、饮酒及辛辣食物，如火锅等；养成良好的排便习惯，保持大便通畅，便意时即排便，不等不忍；注意肛门部的清洁卫生；适量休息，避免过劳；少量出血，可应用痔疮栓之类的药物；术后肛缘粘膜肿胀，可以温水或康复新液坐浴。