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围手术期止血药的合理应用及各类型止血药的比较Page2目录正常凝血过程影响凝血过程的因素手术期凝血功能的变化常用止血药特点围手术期止血药合理应用Page3凝血过程内源性途径外源性途径血管内膜暴露的胶原纤维XIIXIIaIXIXa组织损伤Ca2+组织因子IIIXXaVaCa2+PF3Ca2+XIIIXIIIa稳固纤维蛋白XIXIa凝血酶原II凝血酶IIa可溶性纤维蛋白纤维蛋白原ICa2+VIIIaPF3VIIIVIIVIIaPage4影响凝血功能的因素1、大量失血，血小板以及凝血因子消耗2、大量补液，血液稀释3、大量输入库存血4、低体温5、严重电解质紊乱（低钙血症）6、长期口服华法林及阿司匹林7、酸中毒8、严重创伤Page5手术期间凝血功能的变化围手术期间机体生理条件下的止血、凝血和抗凝、纤溶功能的动态平衡状态常受到破坏，任何一方加强或减弱均易导致血栓形成。手术和严重创伤后，血浆纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）活性可能如同急相反应蛋白一样迅速增加，PAI-1与组织型纤溶酶原激活物（t-PA）快速结合后，血液中PAI-1活性占优势，故机体纤溶活性降低。反应性血小板增多和多种凝血因子增加，血暂时处于高凝状态，在术后1-3d尤为明显。Page6手术期间凝血功能的变化纤溶酶原（主要由肝脏合成）纤溶酶+抗纤溶酶-纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白降解产物激肽释放酶组织激活物血管激活物尿激酶-抑制物（纤溶酶原激活物抑制剂）PAIPage7常用止血药1、促进凝血功能的药物2、抗纤维蛋白溶解药物3、降低毛细血管通透性药物4、凝血因子制剂Page8常用止血药---促进凝血功能药物凝血酶（促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生）是从猪、牛血提取精制而成的无菌冻干粉，同人血中的凝血酶具有相同作用，局部止血速度快。用于毛细血管、小血管及实质性脏器局部止血以及凝血机能障碍出血的局部止血。凝血酶仅可口服用于胃肠道出血或局部出血处涂布，严禁注射给药，否则将引起器官、血管栓塞等严重后果。凝血酶溶液应在临用时现配,以生理盐水为溶媒；凝血酶的止血效果与其剂量、浓度成正相关。Page9常用止血药---促进凝血功能药物血凝酶含有类凝血酶和类凝血激酶两种成分。类凝血酶促使出血部位的血小板聚集形成血小板血栓止血；类凝血激酶依靠血小板第Ⅲ因子激活，促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子Ⅹ，因而对血液产生凝血和止血的双重作用。优势：仅促进出血部位的血小板聚集，可以不使血液处于高凝状态。Page10常用止血药---促进凝血功能药物蛇毒“类血凝酶”作用机理：血凝酶可以降解纤维蛋白原，使其脱A肽生成纤维蛋白Ⅰ单体和其多聚体，完成纤维蛋白原的第一步水解。凝血因子ⅩⅢ：不活化凝血因子ⅩⅢ，不会造成正常血管内凝血（DIC）。凝血酶作用机理：凝血酶是凝血瀑布启动后由凝血酶原活化而成，作用于纤维蛋白原，生成纤维蛋白Ⅱ单体和其多聚体凝血因子XⅢ：同时活化凝血因子ⅩⅢ，纤维蛋白Ⅱ多聚体在凝血因子ⅩⅢa作用下相互交联聚合成难溶性纤维蛋白丝，即完成纤维蛋白原的第二步水解.凝血酶只能局部应用，一旦入血将发生严重的凝血，导致DIC*Page11常用止血药---促进凝血功能药物Page12目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。各种蛇毒血凝酶区别商品名来源活性组份分子量氨基酸序列苏灵国产尖吻蝮蛇尖吻蝮蛇血凝酶,单一组分的双肽链29K全序列测定立芷雪巴西矛头蝮蛇1.巴曲酶，单一肽链42KN末端已知2.FXA，激活FⅩ，可序贯激活FⅩⅢ巴曲亭巴西矛头蝮蛇1.巴曲酶，单一肽链42KN末端已知2.FXA，激活FⅩ，可序贯激活FⅩⅢ速乐涓国产蝰蛇1.巴曲酶，单一肽链不详不详2.FⅩA，激活FⅩ，可序贯激活FⅩⅢ邦亭国产白眉蝮蛇1.类凝血酶35KN末端已知2.类凝血激酶Page13各种蛇毒血凝酶区别国产尖吻蝮蛇和国产腹蛇中“类凝血酶”（苏林和速乐涓）与巴西矛头蝮蛇中“类凝血酶”（立芷血和巴曲亭）药理作用相同，只裂解纤维蛋白原的A肽，产生纤维蛋白Ⅰ单体和其多聚体，可被纤溶系统降解。白眉蛇毒中“类凝血酶”在药理作用上是优先裂解纤维蛋白原B肽，经过一段延滞期后才是纤维蛋白肽A的释放，失去了纤维蛋白肽B的纤维蛋白，其释放纤维蛋白肽A的速度降低，使形成的凝块更为脆弱。Page14各种蛇毒血凝酶区别如上表所述，目前国内市售的其它蛇毒血凝酶制剂中均含有另一活性组份X因子激活物（FXA），FXA的研究目前并不多，但根据FXA的作用机制，它能够激活因子Ⅹ，继而序贯激活凝血酶原和因子ⅩⅢ，所以不含FXA的制剂会更安全。Page15蛇毒“类凝血酶”纯度蛇毒中成份复杂，含有可影响凝血和纤溶系统的复杂成份。因此，人被毒蛇咬伤后，能在咬伤部位迅速止血但继发多脏器出血及DIC现象，所以纯度对临床使用安全性十分重要。第一代蛇毒血凝酶单肽链类止血药代表是立芷雪。其于90年代初进入我国，凝血酶纯度只在90%目前新近上市的国家一类新药尖吻蝮蛇血凝酶，属于第二代双肽链蛇毒血凝酶类止血药，纯度达到了99%以上，组份单一，氨基酸测序清晰。以往蛇毒血凝酶临床不良反应报道大多为速发型过敏反应，偶见神经毒性反应，罕见过度凝血反应。文献表明尖吻蝮蛇血凝酶的I~III期临床研究中，近700人次使用未见一例过敏反应发生，或许这就是单一组份和多组份的差异。Page16常用止血药---促进凝血功能药物维生素K维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子II，VII，XI，X的合成，主要用于维生素K缺乏症及低凝血酶原症。维生素K迅速静注可出现面部潮红、出汗、胸闷等，甚至可致血压剧降而死亡。Page17常用止血药---促进凝血功能药物酚磺乙胺（止血敏）作用于血管，增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管的通透性，并能增强血小板黏附功能,促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。常与缩宫素合用于胎儿娩出后的止血治疗术前15-30min静滴或肌注0.25-0.5g，必要时2h后再注射0.25g。Page18常用止血药---促进凝血功能药物去氨加压素是改变了的天然激素精氨酸加压素，使精氨酸加压素的抗利尿作用增加，减少了对平滑肌的作用，从而减轻其增压的不良反应。静脉或皮下注射本品，可增加血浆内促凝血因子VIII的活性2-4倍，也可增加血管中血友病抗原因子，并释放纤维蛋白溶媒原激活物，从而增强手术患者凝血功能，减少术中出血量。对肝硬化、尿毒症、药物所致血小板功能障碍导致的出血有效。对血小板减少而致的出血，本药无效。Page19常用止血药---抗纤维蛋白溶解药止血环酸（氨甲环酸）通过抑制纤溶酶原各种激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，或直接抑制纤维蛋白溶解，达到止血作用。适用于妇产科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手术引起的出血或术后渗血、原发性纤溶症出血、晚期弥散性血管内凝血等出血倾向。对癌症引发的出血则无效，不适用于非纤维蛋白溶解引起的出血性疾病，如：凝血因子异常引起的血友病。过量诱发血栓形成Page20常用止血药---降低毛细血管通透性药物卡络磺钠作用于血管平滑肌，增加毛细血管弹性，降低通透性，增加血管收缩力；促进凝血因子的活性，达到止血的效果适用于小血管破裂出血、咯血、鼻出血、视网膜出血。Page21常用止血药---凝血因子制剂该类制剂含有各种凝血因子，常作为替代和补充疗法，防治因凝血因子不足所致的出血。人凝血因子VIII、凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、重组人凝血因子VII（诺其）。Page22围手术期止血药合理应用用药指证1、已知凝血因子缺乏，如：血友病2、有易出血病史，患者本人诉经常出现瘀斑，出血后凝血慢，或者术前检查凝血指标延长1倍以上3、年老体虚，有手术病史或出血史，无血栓疾病病史4、饮食长期不良，严重贫血，术前中西医调整不能恢复，甚至输血亦不能纠正出血者5、大量出血，入院后大量输入不新鲜血者，经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者6、术中发现明显广泛性渗血，明确的凝血功能障碍7、出血800ml以上，经补液使血液稀释。Page23围手术期止血药合理应用提倡术前用、术中用，术后原则上不用围手术期患者活动少，诱发下肢深静脉血栓心脏手术患者术后一般不用，反而加用低分子肝素钙过量应用抗纤维蛋白溶解药诱发深静脉血栓以及脑和肺部血栓，甚至心梗。术后引流较多的手术一般止血药效果不佳谢谢观赏