止血药的合理应用

止血药的合理应用富阳市人民医院徐浩锋出血是外科手术中的危险因素。有效的止血，能保证术中视野清晰，防止重要组织损伤，缩短手术时间，继而减少感染发生，并减少异体输血带来的安全隐患；减少术中的输血量。背景药物止血是临床常用的止血手段。目前止血药品种较多，在许多临床科室均有广泛应用，特别是外科，但有些止血药可因不合理使用而造成血栓形成或DIC状态。背景理想的止血药止血反应限制在损伤局部保持全身良好的血液循环人体生理性凝血过程是复杂的“瀑布反应”，由多种凝血因子共同参与，一个因子依赖另一个因子，组成多蛋白催化复合物来完成。基本效应是机体内α-凝血酶及纤维蛋白生成，覆盖于血小板血栓，使损伤处血液凝结。人体内生理性止血机制背景血管受损血液在损伤处凝结（有效止血）血管收缩血小板止血栓（初步止血）血小板血栓纤维蛋白虽然人体内存在生理性止血机制，但对于某些重大手术或特殊部位的手术，存在不易结扎的大面积渗血问题，此时有必要使用止血药干预：泌尿科手术（如前列腺切除术、膀胱手术等）妇科手术（如输卵管造口术、卵巢肿瘤剥除术、经阴道子宫手术等）痔疮切除术骨科手术（髋关节置换、骶骨肿瘤）植皮手术神经外科手术（开颅术）耳鼻喉科手术扁桃体切除术甲状腺手术口腔手术（拔牙等）胸外科手术（如肺癌、食管癌切除术、胸膜剥离术、心肺转流心内直视术等）消化道、肝胆脾胰外科手术止血药分类及作用机理作用于血管收缩血管，管腔变窄，出血减少安络血垂体后叶素生长抑素去甲肾上腺素作用于血小板血小板活化并凝聚，在破损处机械性堵塞酚磺乙胺（止血敏）双乙酰氨乙酸乙二胺（新凝灵）作用于凝固过程促进凝血系统功能VK1、VK3、VK4去氨加压素重组VII因子、VIII因子凝血酶原酶复合物抗纤溶剂氨甲环酸、抑肽酶促纤维蛋白生成人纤维蛋白原、凝血酶、蛇毒血凝酶一、作用于血管的止血药安络血脑垂体后叶素生长抑素去甲肾上腺素安络血主要通过增强毛细血管对损伤的抵抗力，使断裂的毛细血管回缩，降低毛细血管的通透性和脆性，从而达到止血的目的。临床上主要用于鼻出血、咯血、血尿、视网膜出血、血小板减少性紫癜等。垂体后叶素本品含加压素及催产素，加压素能直接作用血管平滑肌，使毛细血管、小动脉和小静脉收缩，达到止血效果。主要用于肺咯血和门脉压增高的上消化道出血的止血。生长抑素选择性直接作用于内脏血管平滑肌，使其血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉压力。上消化道出血。去甲肾上腺素激动血管的a1受体，引起血管强力持续收缩。上消化道止血。二、作用于血小板的止血药酚磺乙胺（止血敏）双乙酰氨乙酸乙二胺（新凝灵）酚磺乙胺（止血敏）该药通过促使血小板数目增加、增强其聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。同时，还可增强毛细血管的抵抗力、降低毛细血管的通透性。适用于血小板减少性紫癜、鼻出血、眼底出血、颅内出血等。可与维生素K并用。双乙酰氨乙酸乙二胺（新凝灵）促进血小板释放活性物质，增强血小板的聚集性和粘附性，缩短凝血时间；增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管的通透性。对消化道出血、眼鼻出血、外科出血等有一定疗效，但对血小板少和其他凝血因子少引起的出血效果疗效不佳。三、作用于凝固过程的止血药（一）、促进凝血系统功能的止血药VK1、VK3、VK4去氨加压素重组VII因子、VIII因子凝血酶原酶复合物（二）、抗纤溶剂氨甲环（丙）酸、（三）、促纤维蛋白生成人纤维蛋白原、凝血酶、蛇毒血凝酶(一)促进凝血系统功能的止血药VK1、VK3、VK4去氨加压素重组VII因子、VIII因子凝血酶原酶复合物1、促进凝血因子合成释放，从而增强凝血因子活性药物维生素K、醋酸去氨加压素等，能促进肝脏合成凝血酶原和其他凝血因子或提高它们的活性，或能促进凝血因子从贮存部位释放，因而加速血液凝固。主要用于手术前后的预防出血和止血。2、凝血因子制剂如冻干人凝血因子VII和Ⅷ、及冻干人纤维蛋白原等。这些制剂含有各种凝血因子，常作为替代和补充疗法，防治先天性凝血因子缺乏症。（二）抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸、氨甲苯酸抑肽酶氨甲环酸作用机制：竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，抑制纤维蛋白凝块裂解，产生止血作用。氨甲环酸氨甲环酸（AMCA）是目前广泛用于临床的抗纤溶酶药物。主要用于急慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的器官或腺体出血，但对癌症出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效。抑肽酶广谱蛋白酶抑制剂，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纤溶酶及纤溶酶原激活因子。防治各种纤维蛋白过度溶解引起的出血和各型胰腺炎。抗纤溶药物的作用机制决定,此类药物不可避免地会带来血栓栓塞的风险。抑肽酶就是这类药物，曾被美国食品药品管理局(FDA)批准用于围手术期出血，但因其严重不良反应而退市。AMCA的血栓主要表现在深静脉血栓和(或)肺栓塞、脑血栓和视网膜栓塞等。（三）凝血酶类凝血酶凝血酶原复合物蛇毒血凝酶凝血酶凝血机制中的关键酶，直接作用于血液凝固过程中最后一步，促使血浆中的可溶性凝血因子I转变成不溶的纤维蛋白，促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生。凝血酶是从猪、牛血提取精制而成的无菌冻干粉，同人血中的凝血酶具有相同作用，局部止血速度快。用于毛细血管、小血管及实质性脏器局部止血以及凝血机能障碍出血的局部止血。凝血酶仅可口服用于胃肠道出血或局部出血处涂布，严禁注射给药，否则将引起器官、血管栓塞等严重后果。凝血酶溶液应在临用时现配,以生理盐水为溶媒；凝血酶的止血效果与其剂量、浓度成正相关。凝血酶原复合物含凝血因子II、VII、IX、X及少量血浆蛋白；IX参与内源性凝血系统；VII参与外源性凝血过程。应用：1.凝血因子缺乏导致的出血，如乙型血友病、严重肝病、DIC；2.逆转抗凝剂诱导的出血；3.敌鼠钠盐中毒。蛇毒类血凝酶蛇毒“类凝血酶”制剂是目前临床使用最多最广泛的止血药。蛇毒“类凝血酶”是已在近百种的蛇毒中发现存在的一类丝氨酸蛋白酶，只作用于特定的肽键，对底物专一性较强，可在凝血过程中发挥重要作用，其结构和功能与人类凝血酶相似，故称“类凝血酶”(Thrombinlikeenzyme,TLE)，也称蛇毒血凝酶.目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。商品名来源活性组份分子量氨基酸序列苏灵国产尖吻蝮蛇尖吻蝮蛇血凝酶,单一组分的双肽链29K全序列测定立芷雪巴西矛头蝮蛇1.巴曲酶，单一肽链42KN末端已知2.FXA，激活FⅩ，可序贯激活FⅩⅢ巴曲亭巴西矛头蝮蛇同上42KN末端已知速乐涓国产蝰蛇1.巴曲酶，单一肽链不详不详2.FⅩA，激活FⅩ，可序贯激活FⅩⅢ邦亭国产白眉蝮蛇1.类凝血酶35KN末端已知2.类凝血激酶目前市售蛇毒“类凝血酶”产品组份及氨基酸测序结果蛇毒“类凝血酶”纯度蛇毒中成份复杂，含有可影响凝血和纤溶系统的复杂成份。纯度对临床使用安全性十分重要，分离和提纯工艺一直是瓶颈。第一代蛇毒血凝酶单肽链类止血药代表是临床广泛使用的立芷雪，其于90年代初进入我国，凝血酶纯度只在90%。目前新近上市的国家一类新药尖吻蝮蛇血凝酶，属于第二代双肽链蛇毒血凝酶类止血药，纯度达到了99%以上.蛇毒“类血凝酶”的药理作用促进血管破裂部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子及血小板因子3（PF3），使凝血因子降解生产纤维蛋白I单体，交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。蛇毒“类血凝酶”的临床应用可治疗和防止多种原因引起的出血，主要推荐用于围手术期止血。蛇毒“类凝血酶”与凝血酶的比较蛇毒“类凝血酶”凝血酶作用机理凝血因子×Ⅲ凝血酶是凝血瀑布启动后由凝血酶原活化而成，作用于纤维蛋白原，生成纤维蛋白Ⅱ单体和其多聚体同时活化凝血因子ⅩⅢ，纤维蛋白Ⅱ多聚体在凝血因子ⅩⅢa作用下相互交联聚合成难溶性纤维蛋白丝，即完成纤维蛋白原的第二步水解血凝酶可以降解纤维蛋白原，使其脱A肽生成纤维蛋白Ⅰ单体和其多聚体，完成纤维蛋白原的第一步水解不活化凝血因子ⅩⅢ，不会造成正常血管内凝血（DIC）可以全身应用和局部应用作用机理凝血因子ⅩⅢ*注：DIC=栓塞+出血凝血酶只能局部应用，一旦入血将发生严重的凝血，导致DIC*主要止血药的适应症和注意事项药名应用注意事项蛇毒类血凝酶可治疗和防止多种原因引起的出血，主要推荐用于围手术期止血。大中动脉、大静脉出血，必须同时行外科手术处理；DIC导致出血时慎用；有血栓病史者禁用凝血酶局部出血或消化道出血严禁注射；须与出血创面直接接触才起作用；如出现过敏症状应立即停药氨甲环酸用于脏器及腺体在纤溶亢进状态下的出血用量过大，可促进血栓形成；对有血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用主要止血药的适应症和注意事项药名应用注意事项止血敏血小板减少性紫癜及毛细血管性出血，如鼻出血、眼底出血等毒性低，但静注有发生休克的报道鱼精蛋白因注射肝素过量而引起的出血，以及自发性出血如咳血注射宜缓慢醋酸去氨加压素控制或预防某些疾病小手术出血或药物诱发出血对FⅧ水平在正常值5%以下的患者、B型血友病和有FⅧ抗体者无效。婴儿及老年患者、有水电解质平衡紊乱及颅内压增高者慎用双乙酰氨乙酸乙二胺消化道出血、眼鼻出血、外科出血对血小板少和其他凝血因子少引起的出血，效果疗效不佳，不良反应较多常用止血药的药物相互作用药物相互作用药物相互作用结果维生素K香豆素类产生相互拮抗作用大剂量水杨酸类、硫糖铝、考来烯胺、放线菌素D等可影响维生素K疗效氨甲环酸避孕药或雌激素增加血栓形成危险止血敏右旋糖酐降低酚磺乙胺的疗效氨基己酸联合注射可引起中毒鱼精蛋白胰岛素可延长胰岛素作用凝血酶原复合物抗纤溶药（氨甲环酸）增加发生血栓并发症的危险1．是否有血小板数量的显著降低？这也是围手术期出血的重要原因，血小板数量过低时，创面渗血是不可避免的。在这种情况下，使用作用于凝血因子的药物如VitK无效，此时可使用蛇毒血凝酶同时输入浓缩的血小板。使用药物干预机体出血状态，应注意以下几种情况使用药物干预机体出血状态，应注意以下几种情况2．大量输入4℃的库存血后，导致机体低温，若不采取预防措施，可使血小板扣押在内脏，外周血中血小板计数降低，止血功能受到抑制，机体复温后可以逆转。使用药物干预机体出血状态，应注意以下几种情况3．病理状态下，细菌内毒素、免疫复合物、肿瘤坏死因子均能刺激血管内皮和单核细胞表达组织因子，从而启动凝血-出血的爆发反应，形成DIC。长期卧床、大手术、血管炎、高脂血症、糖尿病等能够引发高凝状态，如过量使用抗纤溶药物，容易促发高凝状态，继而DIC。因此，应减少氨甲环酸的滥用。使用药物干预机体出血状态，应注意以下几种情况4．肝脏疾病患者因凝血因子缺乏或纤维蛋白原缺乏，手术中除钳夹、结扎以外，因血窦或大量毛细渗血时，可以在补充纤维蛋白原及血小板的同时给予蛇毒类血凝酶，达到止血的目的。合理使用止血药，不仅需要我们了解止血药的促凝血作用机理，更需要根据机体的病理状态有针对性适量使用，同时要了解止血药与其他药物的相互作用，才能做到临床止血安全有效。结束语有不妥之处请批评指正！