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耐药环境下抗菌药物选择的循证医学1.细菌耐药性产生的原因及耐药现状2.如何高效寻找病原学证据(循证诊疗)4.临床医生对细菌检验结果的困惑5.临床常见多重耐药菌的药物选择19281928年，青霉素的问世开创了抗感染治疗的神奇年，青霉素的问世开创了抗感染治疗的神奇时代。时代。恩格斯说：“我们不要过分陶醉于人类对自然界的胜利。对于每一次这样的胜利，自然界都报复了我们”。多重耐药菌株全球广泛流行多重耐药菌株全球广泛流行多重耐药菌株全球广泛流行多重耐药菌株全球广泛流行《柳叶刀》细菌耐药性是如何产生的？细菌耐药性是如何产生的？细菌在抗生素选择性压力下，保留了昀耐药的菌株。这些耐药菌不仅可以在细菌间传播耐药性，也可在人与人之间，地区间乃至全球范围播散。xx抗生素xxxxxxxxxxRSz细菌耐药性的产生，恰恰正是人类滥用抗生素的结果。1.送检合格的标本。2.加强检验和临床之间的沟通。如何高效寻找病原学证据！如何高效寻找病原学证据！““正确的微生物学检验始自正确的标正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验医本采取。临床医师、护师及检验医师都必须通晓其要领。师都必须通晓其要领。””《《ManualofClinicalMicrobiologyManualofClinicalMicrobiology》》垃圾的标本，垃圾的结果！16基本原则基本原则基本原则1.1.及时及时采集微生物标本作病原学检查采集微生物标本作病原学检查2.2.在在抗菌药物使用前抗菌药物使用前采集标本采集标本3.3.采样时严格执行采样时严格执行无菌操作无菌操作4.4.采样后采样后立即送检立即送检5.5.棉拭子标本宜用运送培养基棉拭子标本宜用运送培养基6.6.混有正常菌群污染标本，不可置肉汤培养混有正常菌群污染标本，不可置肉汤培养7.7.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。8.8.送检标本应注明来源和检验目的送检标本应注明来源和检验目的（一）呼吸道标本痰标本的正确采集痰标本的正确采集时间：清晨时间：清晨指导：医生或护士指导：医生或护士方法：漱口三遍，深咳（以取得下呼吸道标方法：漱口三遍，深咳（以取得下呼吸道标本，而不是本，而不是唾液及鼻咽部的分泌物唾液及鼻咽部的分泌物））容器：无菌容器：无菌。。另：雾化吸痰，支纤镜，支气管毛刷，婴幼儿胃管，小儿用压舌板刺激咳嗽并用拭子采取痰标本做厌氧培养不能用从口腔咳痰标本做厌氧培养不能用从口腔咳出标本，必须用气管穿刺法获取。出标本，必须用气管穿刺法获取。1.采集时间：应采集早晨第一次的尿。2.采集中段尿：用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。3.留置导尿管的患者：更换新管时或导尿管穿刺。4.做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。（二）尿液1.1.开放性病灶：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、开放性病灶：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检感染部位下的组织送检。。2.2.闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿穿刺或引流的的方法采样，刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。能。（三）分泌物1.1.采集时间：腹泻患者应在用药前、急性期采采集时间：腹泻患者应在用药前、急性期采集；沙门菌感染、肠热症应在集；沙门菌感染、肠热症应在22周内采；厌氧菌出周内采；厌氧菌出现症状即采集。现症状即采集。2.2.采集方法：采集方法：自然排便者自然排便者可用小木棒挑取有脓血可用小木棒挑取有脓血和黏液的部位的粪便和黏液的部位的粪便22--33克，如液状粪便取絮状物克，如液状粪便取絮状物盛于无菌的、密封的、不吸水的、容器内或直接盛于无菌的、密封的、不吸水的、容器内或直接盛于增菌液或保存液中；对不易获得粪便患者及盛于增菌液或保存液中；对不易获得粪便患者及幼儿，可用幼儿，可用直肠拭子直肠拭子采集后置保存液或输送培养采集后置保存液或输送培养基中送检。基中送检。（四）粪便标本1.无菌采集：2.及时送检：（五）无菌体液（六）导管导管半定量培养法导管半定量培养法取取5cm5cm长的导管尖，在血平板上全程滚长的导管尖，在血平板上全程滚动动,,培养过夜培养过夜,,计数菌落计数菌落,,大于等于大于等于15CFU/15CFU/平皿有意义平皿有意义（七）血液血液培养的价值远胜过痰，分泌物等开放性部位标本对临床的指导意义！GradyMemorialHospitalGradyMemorialHospital格蕾笛纪念医院格蕾笛纪念医院BacteriologyBacteriology200620062007200720082008bloodculturebloodculture30,03530,03533,77833,77841,54641,546urinecultureurineculture31,76031,76031,15231,15229,95629,956senssensspecialpanelspecialpanel15,61615,61615,07215,07214,38414,384GramstainGramstain5,8975,8978,6838,6839,2349,234exudateexudatecultureculture4,3114,3114,4164,4163,7683,768throatculturethroatculture4,3084,3084,2754,2754,9664,966genitalculturegenitalculture3,5633,5633,7443,7442,9382,938sputumnsputumncultureculture2,8422,8422,9592,9593,4343,434stoolculturestoolculture2,1682,1682,0642,0641,8261,826fluid/tissuecultfluid/tissuecult1,6301,6301,8931,8932,0902,090CSFcultureCSFculture1,7161,7161,6261,6261,8781,878卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2009(Mohnarin)2009年度标本组成年度标本组成如何做好血培养？如何做好血培养？昀大限度按标准执行昀大限度按标准执行采集血培养的昀佳时间采集血培养的昀佳时间寒战时或体温高峰到来之前寒战时或体温高峰到来之前0.50.5--1h1h是采血的昀佳时期是采血的昀佳时期时间寒战菌血症水平体温体温峰值只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。《上海地区血培养指导原则》《广东省血培养指导原则》尽可能在抗菌药物使用前尽可能在抗菌药物使用前尽可能在寒颤和发热初起时尽可能在寒颤和发热初起时采集血培养的昀佳时间采集血培养的昀佳时间前瞻性研究血培养的采血量和采血套数血培养的采血量和采血套数采血量对检测结果的影响采血量对检测结果的影响010203040506070809010051015202530354045505560%RelativeYield血培养的采血量和采血套数血培养的采血量和采血套数01020304050607080901001234阳性率Cockerill,CID2004采集血培养的套数采集血培养的套数11套套为什么要用厌氧瓶？为什么要用厌氧瓶？7072份血培养，640份阳性，阳性率为9％组别组别阳性率阳性率需氧瓶厌氧瓶均报阳需氧瓶厌氧瓶均报阳5555％％仅需氧瓶报阳仅需氧瓶报阳2626％％仅厌氧瓶报阳仅厌氧瓶报阳1919％％为什么要用厌氧瓶？为什么要用厌氧瓶？每名患者应至少采集每名患者应至少采集22套血培养，最好为套血培养，最好为33套。套。11““套套””是指一次静脉穿刺，包括需氧、厌氧瓶各是指一次静脉穿刺，包括需氧、厌氧瓶各11瓶。瓶。每套应至少为每套应至少为10ml10ml血液，最好为血液，最好为20ml20ml，即每瓶，即每瓶55~~10ml10ml。。采血培养后的采血培养后的22至至55天内，不需要重复采血培养，因为天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的治疗后的22至至55天内血液中的感染细菌不会马上消失。天内血液中的感染细菌不会马上消失。成年病人不能只采成年病人不能只采11瓶血培养标本，瓶血培养标本，11瓶血培养结果很瓶血培养结果很难解释是致病菌还是污染菌。难解释是致病菌还是污染菌。血培养的采血量和采血套数（结论）血培养的采血量和采血套数（结论）儿童血培养儿童血培养建议只采用儿童瓶建议只采用儿童瓶厌氧培养只考虑针对特殊的高危儿童，如厌氧培养只考虑针对特殊的高危儿童，如受母婴垂直传播引起感染可能。受母婴垂直传播引起感染可能。对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的量的11％。％。采血程序采血程序（一）培养瓶的消毒（一）培养瓶的消毒弃去瓶顶塑料盖。弃去瓶顶塑料盖。75%75%酒精消毒橡胶塞，酒精消毒橡胶塞，6060秒，无菌棉签清除残余秒，无菌棉签清除残余液体。液体。采血程序采血程序（二）皮肤消毒与采血（二）皮肤消毒与采血皮肤消毒：严格三步法消毒。皮肤消毒：严格三步法消毒。推荐用推荐用20ml20ml注射器静脉穿刺采血，不要换针头直接注入培注射器静脉穿刺采血，不要换针头直接注入培养瓶。养瓶。血液注入培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。血液注入培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。采血注意事项采血注意事项不能从输液部位采血。不能从输液部位采血。不能从导管采血，除非用于导管相关血流不能从导管采血，除非用于导管相关血流感染的诊断。感染的诊断。一个静脉穿刺点只能采集1套血培养，采集第2套血培养应该选择第2个静脉穿刺点并换注射器。。采血注意事项采血注意事项如没有佩戴无菌手套，不允许如没有佩戴无菌手套，不允许按压消毒后的静脉按压消毒后的静脉!!标本的运送标本的运送血培养瓶在采血接种后必须马上送检血培养瓶在采血接种后必须马上送检含血样的培养瓶含血样的培养瓶不要冷藏不要冷藏,,也不要放置也不要放置于温箱于温箱!!合格标本，及时送检，加强沟通，循证诊疗!努力寻找病原学证据，为临床诊疗提供有价值的信息努力寻找病原学证据，为临床诊疗提供有价值的信息病例临床医生对细菌检验结果的困惑（一）细菌药敏与临床疗效不符的常见原因（一）细菌药敏与临床疗效不符的常见原因（（11）体外药敏试验和体内药物疗效确实）体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异有差异,,主要是因为体外和体内的环境主要是因为体外和体内的环境不同不同,,如：有些细菌可以利用体内的一如：有些细菌可以利用体内的一些物质生成抵抗抗生素的成分些物质生成抵抗抗生素的成分,,使抗生使抗生素失效素失效,,导致出现体外敏感导致出现体外敏感,,而体内耐药而体内耐药的情况。的情况。（二）细菌药敏与临床疗效不符的常见原因（二）细菌药敏与临床疗效不符的常见原因(2)(2)特殊的耐药机制：特殊的耐药机制：MRSMRS体外药敏试验可能出现对某种头孢菌素类、体外药敏试验可能出现对某种头孢菌素类、碳青霉烯类或碳青霉烯类或ββ--内酰胺酶抑制类抗生素的敏感内酰胺酶抑制类抗生素的敏感结果，但用药无效。结果，但用药无效。产产ESB