胃癌的中医药治疗

胃癌的中医药治疗【病因病机】•(1)脾胃虚弱学说：脾为后天之本，气血生化之源。该病患者素来饮食不馨，腹胀腹泻，或完谷不化，脾胃损伤则正气虚弱，以致卫外之气无处以生，邪毒内侵，蓄结不除，导致癌瘤产生。癌瘤生成之后，很易损伤脾胃受纳、运化功能，导致脾胃虚弱。或胃癌病人经手术、化学药物治疗之后，首先损伤脾胃功能，表现为泛泛欲呕，纳呆，食后作胀，腹痛腹泻等脾胃虚弱之象。•(2)痰气交结学说：胃气宜降宜和，升降出入，流畅无阻。不仅胃癌的成因与胃气不和、气机逆乱有重要关系，而且胃癌形成之后，也会影响到胃气的调畅。气机不畅达，中焦水湿输布不力，久则聚而为痰，痰气交阻。气滞可出现于胃癌的任何一个阶段，但痰气交阻大多出现在胃癌的中晚期，特别是在胃癌的晚期；泛吐粘液，嗳气腹胀，吞咽不畅，饮食不下症状比较明显。痰湿内聚，与脾胃虚弱，运化失司也有密切的关系，而痰湿内聚，气机郁滞，也同样影响脾胃运化的功能。现代医学有关病因及发病机制的认识•(1)幽门螺杆菌(HP)感染被认为与胃癌的发生有一定的关系。1994年世界卫生组织属下的国际癌肿研究机构(1ARC)宣布Hp是人类胃癌的1类(即肯定的)致癌原。大量流行病学和实验室资料提示Hp是胃癌发病的危险因素。•(2)环境因素：化学性因素中的微量元素缺乏或过高，水中高含S04和Se或硝酸盐类等；•(3)饮食因素：多食高淀粉、重盐、腌渍、熏炸食品及不良饮食行为。•(4)遗传因素：遗传素质对胃癌的发病亦很重要。胃癌的家族聚集现象，以及可发生于同卵同胞，支持了这种看法。而更多学者认为遗传素质使致癌物质对易感者吏易致癌。•(5)癌前病变和癌前状态：癌前状态是指易恶变的全身性或局部的疾病或状态，而癌前病变则是指较易转变成癌组织的病理组织学变化。病理变化•(1)早期胃癌癌组织限于粘膜层和粘膜下层，无论有否淋巴结转移，称为早期胃癌其分型简化为三型：隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌为早期胃癌的始发阶段以直径0.5cm以下胃癌为微胃癌，0.6—1.0cm胃癌为小胃癌，统称为微小胃癌。胃粘膜活检病理诊断为胃癌，而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能发现癌组织称为一点癌，通常认为是微小胃癌的特殊的罕见表现。•(2)进展期胃癌癌组织浸润达肌层或浆膜层称为进展期胃癌，也称为中、晚期胃癌，一般把癌组织浸润肌层称为中期，超出肌层称为晚期胃癌。其大体分型为九型：结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。组织学分型•(1)普通类型乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。•(2)特殊类型腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。•(3)Lauren’s分型根据细胞形态与组织化学，把组织学类型分为肠型、弥漫型两型。研究表明：肠型分化程度较高，多见于老年人，恶性程度低，预后较好；而弥漫型恰恰相反。转移•①直接蔓延扩散至相邻器官；•②淋巴转移，先及局部继及远处淋巴结，最为常见，胃的淋巴系统与左锁骨上淋巴结相连接，转移到该处时特称Virchow淋巴结；•③血行播散，常转移到肝脏，其次可累及腹膜、肺及肾上腺、肾脏、脑，也可累及卵巢、骨髓及皮肤，较为少见；•④腹腔内种植，癌细胞从浆膜层脱落入腹腔，移植于肠壁和盆腔，多见的有在直肠周围形成一结节性架板样肿块(blumershelf)如移植于卵巢，则称Krukenberg瘤。辅助检查•1．X线表现•2．胃镜检查•3．CT检查•4．超声检查诊断•临床见原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦、呕血、黑便，原有长期慢性胃病史，近期症状明显加重，或曾做胃大部分切除、近期又出现上述消化道症状者应引起高度重视，尤其是40岁以上的中年人；若中年人，既往无胃病史，而短期内出现胃部症状，也应引起重视；如同时有上腹压痛、饱满、紧张感或触及包块，则更应引起重视；可进一步行胃镜、X线钡餐、B超或CT等检查；组织及细胞学检查可明确诊断。症状•1.早期胃癌70%以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、酷似胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、黑便等。•2．进展期胃癌症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解，上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛。•常见症状有：疼痛，早期以上腹部不适或以心窝部隐痛最多，随着肿痛侵犯范围扩大侵及邻近脏器，可表现为持续剧烈的腰背部放射性疼痛。原因不明的食欲减退，上腹部饱胀、泛酸、嗳气、呕吐、消瘦、乏力等。呕血、黑便或大便潜血阳性。•如病变位于贲门部，可发生吞咽困难，如病变位于幽门部可出现幽门梗阻症状，表现为上腹部饱胀，呕吐恶臭之宿食。•原有长期慢性胃病史，近期症状加重，或症状有明显变化者。•晚期患者可有腹部包块，腹水或远处转移出现的一系列相关症状等。体征早期胃癌体检无阳性体征发现，遇有以下体征时应做胃镜及影像学检查：•上腹部压痛，饱满、紧张或肌抵抗感。•腹部触及包块、锁骨上窝淋巴结肿大。•直肠肛门指检触及直肠前窝肿块。实验室检查•血常规、尿常规、大便常规及潜血试验，肝、肾功能；•血清肿瘤相关标志物检查：CEA、CA50、CA19-9、CA72-4、CA24-2等。纤维胃镜检查及活检•纤维胃镜对胃癌的诊断具有重要意义，可以发现早期胃癌，对良、恶性肿痛的鉴别，判断胃癌的类型和病灶浸润的范围有重要作用。•胃镜下可活检做病理诊断，尤其是微小癌，早期胃癌，依赖活检的诊断率可以达90％以上。X线检查•X线检查是诊断胃癌的重要方法，对可疑病例必须尽早检查，气钡双重对比造影法检查可发现早期胃癌。其他项目检查•CT及B超检查可显示胃癌累及胃壁，显示胃壁增厚、胃腔内或腔外的软组织肿块，以及显示邻近脏器浸润情况。鉴别诊断•胃癌须与溃疡、胃息肉、平滑肌瘤及肉瘤、良性巨大皱襞症等相鉴别，当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块相区别，有肝转移者与原发性肝癌区别。•胃内病变的鉴别诊断主要需综合X线检查、纤维胃镜及组织病理活检，参考全身体检及某些特殊体征或化验结果。•此外，胃癌需与胃粘，膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。临床分期（TNM分期）T原发肿瘤•TX不能对原发肿瘤作出估价•T0未见原发肿瘤•Tis原位癌•T1肿瘤浸润至粘膜固有层或粘膜下层。•T2肿瘤浸润至肌层或浆膜下层。•T3肿瘤穿透浆膜层。•T4肿瘤浸及邻近组织或器官。N区域淋巴结•N0无淋巴结转移•N1转移局限于沿大、小弯距原发灶3cm以内的淋巴结。•N2淋巴结转移超过原发灶3cm以外包括胃左、腹腔、脾及肝总动脉淋巴结。•N3淋巴结转移已达主动脉旁，肝十二指肠韧带及其他腹内淋巴结。•NX淋巴结转移情况无法判定。M远处转移•M0无远处转移•M1有远处转移临床分期•0期：TisN0M0(Tis原位癌，粘膜层肿瘤)：•Ⅰa期：T1N0M0；•Ⅰb期：T1N1M0、T2N0M0；•Ⅱ期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0MO；•Ⅲa期：T2N2M0、T3N1M0、T4N0M0；•Ⅲb期：T3N2M0、T4N1M0；•Ⅳ期：T4N2M0、T1—4N0—2M1。胃癌的内科治疗•胃癌治疗首选手术切除。•早期胃癌且不伴有任何转移灶者单纯手术治疗可获痊愈。•有淋巴结转移的早期癌及进展期胃癌，内科治疗占有重要地位。•晚期胃癌（不能手术，姑息手术及术后复发转移者）内科治疗则居主导地位。•晚期胃癌以化疗为主的综合治疗，目前虽然近期有效率有所提高，但有效缓解期延长不满意，生活质量改善不理想，生存期延长不明显。•胃癌术后辅助化疗可以提高5年生存率。•内科治疗包括化学治疗、生物治疗、中药治疗、支持疗法等。辨证要点•胃癌临床表现复杂多变，常呈隐匿性发病，其基本病机为本虚标实。本病早期以实为主，气滞、血瘀、痰浊，癌毒内蕴，正气尚强。病久常损及正气，多见气阴两虚、阴阳两虚。气滞、血瘀、痰浊为标，正气亏虚为本。因此辨证上要抓住主证及兼证，审证求因，临床治疗才能得心应手。治疗要点•胃癌的治疗应紧扣“本虚标实”的病机，以攻补兼施为宜。攻法取理气宽中、化痰祛瘀、降逆和胃，以达到通调气机、消除壅滞的目的。补法主要扶助胃气，促进正气恢复，通过补益脾胃，增补生化之源，提高机体的抗病能力，达到扶正祛邪的目的。辨证分型•结合临床实践，一般分为如下几个证型：肝胃不和证、脾胃虚寒证、胃热伤阴证、瘀血内阻证、痰湿阻胃证、气血两虚证、脾肾阳虚证。•1、肝胃不和证•胃脘痞满，时时作痛，串及两胁，嗳气频繁或进食发噎，苔薄白或薄黄，舌质红、脉弦。•治以疏肝和胃，降逆止痛。方选柴胡疏肝散。药用柴胡、白芍、当归、茯苓、代赭石、旋覆花、法半夏、生姜、甘草、川芎、郁金等。•若口苦口干，胃脘痞胀伴灼热感，属郁热不宣，去当归、柴胡、生姜，酌加吴茱萸、黄连、黄芩以清热消痞满；若便秘燥结，腑气不通者，酌加瓜蒌仁、郁李仁、火麻仁润燥通便；服药后大便仍不通畅者，去半夏、茯苓、生姜，加生大黄、芒硝(药汁内溶化，炖沸)以峻下通腑泄实；若嗳腐吞酸，矢气臭，胃内停食者，酌加山楂、神曲、连翘、莱菔子(打碎)，消食化积除滞。•2、脾胃虚寒证•胃脘隐痛，绵绵不断，喜按喜暖，食生冷痛剧，进热食则舒，时呕清水，大便溏薄，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色咣白无华，神疲肢凉，舌淡而胖，有齿痕，苔白滑润，脉沉细或沉缓。•治以温中和胃，健脾益气。方选理中汤合四君子汤加味。药用熟附子(先煎)、炮姜、吴茱萸、人参、白术、茯苓、砂仁、黄芪、生薏苡仁、法半夏、陈皮、甘草。•若便溏泄泻，属脾肾阳虚，加山药、芡实、鸡内金、儿茶、补骨脂、制肉豆蔻温中止泻；若脘胀嗳气，呕恶，苔白厚腻，寒湿内盛，减人参量，酌加藿香、苍术、草果行气燥湿止泻。•3、胃热伤阴证•胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸，食后痛胀，口干喜冷饮，五心烦热，便结尿赤，舌苔黄糙或剥苔、无苔、舌质红绛，脉细数。•治以清热和胃，养阴润燥。方选玉女煎加减。沙参、麦门冬、玉竹、生地黄、知母、白花蛇舌草、金银花、蚤休、西洋参、山药、甘草。•若呕吐恶心，唾吐痰涎，兼痰气上逆者，去知母，加法半夏、黄连降逆祛秽止呕；脘痛腹胀，气血不和者，加木香、大腹皮、延胡索行气活血除胀；便结，加生大黄泻下通便。•4、瘀血内阻证•脘痛剧烈或向后背放射，上腹肿块，肌肤甲错，眼眶呈暗黑，舌质暗紫或瘀斑，舌下脉络紫胀，脉弦涩。•治以理气活血、软坚消积。方选蜂鳖汤加味。露蜂房、土鳖虫、五灵脂、生蒲黄、桃仁、红花叶，石见穿、莪术、乌药、延胡索、生地黄、铁树。•若服上方后神疲乏力者，去莪术、土鳖虫，加黄芪、党参补气健脾；服后泛恶纳减者，加神曲、藿香除湿浊、助消化。•5、痰湿阻胃证•脘膈痞闷，呕吐痰涎，进食发噎不利，口淡纳呆，大便时结时溏，苔白厚腻，舌体胖大齿痕，脉滑。•治以燥湿健脾，消痰和胃。方选白夏汤。药用法半夏、白术、陈皮、薤白、枳实、海藻、浙贝母、茯苓、生薏苡仁、太子参、白花蛇舌草、夏枯草。•若气短、乏力，属脾虚痰湿，加黄芪、党参健脾扶正；呕恶频繁，为痰气上逆，加生姜、藿香行气除湿浊止呕。•6、气血两虚证•神疲乏力，面色无华，少气懒言，动则气促、自汗，消瘦贫血，舌苔薄白，舌质淡白，舌边有齿痕，脉沉细无力或虚大无力。•治以益气养血，健脾和营。方选参芪胶汤。药用红参、白术、黄芪、女贞子、当归、白芍、川芎、熟地黄、甘草、阿胶、茯苓。•若服药后脘腹发胀，因胃气弱，滋补易滞，加法半夏、砂仁，酌减熟地黄、黄芪用量，行胃气、除痰滞；服药后咽干、烦热，为营血虚亏兼有郁热，加知母、鳖甲、玄参、以生地黄代熟地黄，去川芎，当归减量，滋阴清虚热；有畏寒肢冷，为脾肾阳虚，加桂枝，重者加熟附子，温肾助阳；面浮肢肿，血浆白蛋白低，为脾虚水停，加猪苓、泽泻、生姜皮、黄芪加量至50g，补气行气、温阳化水。•7、脾肾阳虚证•胃脘隐痛，喜温喜按，或朝食暮吐，暮食朝吐，完谷不化，便溏，甚则滑脱不禁，小溲不利，面浮足肿，面咣无华，畏寒喜暖，肢冷神疲，舌淡胖，有齿痕，苔薄滑润，脉细。•治以温中散寒，温助肾阳。方用附子理中汤合金匮肾气丸加减。药用党参、白术、法半夏、制附子、陈皮、草豆蔻、干姜、猪苓、补骨脂。•若寒凝血瘀