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胃痛黑龙江中医药大学佳木斯学院李铁男教授定义病因病机诊断要点鉴别要点辨证要点预防调护小结、习题主要内容定义胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症的病症。历史沿革胃脘痛之名，最早见于《内经》；唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与心经病变的心痛相混，在此以前文献所称“心痛”、“心下痛”，多指胃痛而言；宋代之后医家对胃脘痛与心痛混淆提出质疑；金元时期的《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的症候，病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证；明清时代进一步分清了心痛与胃痛混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。与西医联系西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃癌、胃肠道功能紊乱、胃粘膜脱垂等病以胃脘痛为主要表现者，均可参考本节进行辨证论治。病因病机病因外邪犯胃饮食不节素体脾虚或它病情志所伤病机1、基本病机胃气失和，气机不利，“不通则痛”，以及胃失濡养、温煦，“不荣则痛”。2、病位病位在胃，且与肝、脾关系最为密切，涉及胆与肾。3、病理性质病理性质有虚实之别，早期多为实证，后期多为虚实夹杂；实为邪阻胃气而痛，虚为胃失温煦、濡养而痛。4、病机转化胃痛病机转化主要有以下三方面：（1）寒热转化如寒郁、湿郁日久化热，形成热证，或寒热错杂之证；（2）气血转化初病多在气分，日久深入血分，出现瘀阻胃络之证；（3）虚实转化初期多为实证，邪滞日久可损伤脾胃，其证由实转虚。诊断要点病史临床特征伴随症状辅助检查鉴别诊断胃痛与真心痛心居胸中，其痛可波及心下，出现胃痛的表现，易与胃痛证混淆。典型真心痛为当胸而痛，其痛多为绞痛、紧缩样痛或压榨样痛，且痛引肩臂，伴有心悸、气短、甚则汗出等症，病势危急，对于无胃病史而有眩晕头痛的中老年患者尤应警惕真心痛的可能。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃症候。鉴别诊断胃痛与胁痛肝气犯胃所致胃痛常表现为攻撑连胁，应与胁痛鉴别。但胃痛仍以胃脘部疼痛为主证，且多伴有泛酸、嘈杂等症。而胁痛是以两侧胁肋部疼痛为主，两者在部位上有着明显的差别。鉴别诊断胃痛与腹痛腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛，而胃痛是指心窝以下胃脘部发生疼痛。就疼痛部位来说，两者不难鉴别。但胃与肠相连，又居于腹中，有时胃痛可波及整个腹部，而腹痛亦可影响到胃，这时就要根据其疼痛的主要部位和情况来加以区别。辨证论治辨证要点分证论治治疗原则（一）辨证要点1、辨寒热遇冷饮或受凉后，胃脘痛加重，或得温则舒者，属寒；胃脘灼痛，痛势急迫，得冷饮则适者，属热。（一）辨证要点2、辨虚实实证虚证起病情况较急较缓诱发因素常有不明显疼痛性质痛剧而急，固定不移，拒按痛徐而缓，痛处不定，喜按与饮食关系食后痛甚空腹疼痛脉象脉盛气盛脉虚气怯3、辨气血初痛在气，久痛入血；以胀痛为主，伴有嗳气，痛处游走不定，属气滞；痛如针刺、似刀割，痛处固定不移，属血瘀。（一）辨证要点（二）治疗原则基本原则：理气和胃止痛邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正兼顾。使之“通则不痛”，“荣则不痛”。（三）分证论治寒邪客胃主症：胃痛暴作，得温痛减，遇寒痛增，恶寒喜暖，拒按，苔薄白，脉弦紧。治法：温胃散寒，理气止痛。方药：良附丸加味。方解：本方是治疗寒邪客胃，寒凝气滞的基础方。方中高良姜温胃散寒，香附行气止痛。寒甚者可加吴茱萸、干姜、陈皮等加强散寒理气之功。加减：如兼见形寒、身热等风寒表证者，可加香苏散以疏散风寒。如兼有纳呆、身重、恶心欲吐、苔白腻等寒湿症状，可用厚朴温中汤以温中燥湿。若兼见胸脘痞闷、不食、嗳气或呕吐者，是为寒挟食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、半夏、生姜等以消食导滞，温胃降逆。饮食停滞主症：胃脘胀满疼痛，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐食或矢气后症减，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸加减。方解：方中山楂消油腻肉食之积；神曲消酒食陈腐之积；莱菔子消谷面之积；半夏、陈皮、茯苓和胃化湿；连翘散结清热。本方为治疗饮食停滞的通用方，均可加入谷芽、麦芽、鸡内金等消食之品。若脘腹气多胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞。加减：如胃脘痛胀而便闭者，为热结肠道，腑气不通，可合用小承气汤以泄热通腑。如胃痛急剧而拒按，便秘苔黄燥者，为食积化热成燥，则合同大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。肝气犯胃主症：胃脘胀痛攻窜连胁，嗳气频作，与情志有关，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散加味。方解：本方为疏肝理气之要方。方中柴胡、香附、川芎疏肝行气止痛；肝为刚脏，宜和而不宜伐，故用白芍以养血柔肝止痛；陈皮、枳壳、甘草理气和中，共奏行气止痛之功。可选加郁金、青皮、木香等以加强理气解郁之效。加减：若疼痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛。嗳气较频者，可加沉香、旋复花以顺气降逆，也可用沉香降气汤。肝胃郁热主症：胃脘灼痛，泛酸嘈杂，烦躁易怒，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。治法：疏肝泄热，理气和胃。方药：化肝煎合左金丸加减。方解：二方皆能治肝胃郁热，肝藏血，前方有凉血清热，疏肝散结和胃之功。后方为清肝之正剂，具有辛开苦降的作用，并有制酸之效。前方丹皮、山栀凉血清肝泄热；青皮、陈皮疏肝理气；白芍和营敛肝，缓急止痛；贝母清热散结；泽泻导热下行。左金丸中，黄连为主，清泄胃热；吴茱萸反佐，开肝郁，降逆气。肝体阴用阳，阳明胃土喜润恶燥，且内热最易伤阴，故此时投药慎用香燥，可选用香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。加减：若火热内盛，灼伤胃络，迫血妄行，而导致呕血、黑便者，可用《金匮要略》泻心汤，苦寒清泄，直折其火，使火降气顺则血亦自止。湿热中阻主症：胃脘灼痛，嘈杂，口干口苦，渴不欲饮，纳呆，身体困重，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿，理气和胃。方药：清中汤加味。方解：方中黄连、山栀清热化湿；半夏、陈皮、茯苓、甘草、白豆蔻健脾祛湿，理气和胃。可加藿香、佩兰、米仁等芳香清化之品。加减：如湿浊较甚，则加苍术、厚朴、菖蒲、砂仁等辛温燥湿之品，并辅以黄芩、蒲公英等清热药物，以防辛温助热。若为痰湿阻胃，症见脘腹胀痛，痞闷不舒，泛泛欲呕，咯吐痰涎，苔白腻或滑，可用二陈汤合平胃散，燥湿健脾，和胃降逆。瘀血停滞主症：胃脘刺痛，痛有定处，按之痛甚，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，行气和胃。方药：失笑散合丹参饮。方解：前方蒲黄、五灵脂行血散瘀止痛。后方丹参活血；檀香、砂仁行气和胃。加减：如瘀滞较甚，疼痛明显，可加乳香、没药、刺猬皮、九香虫以祛瘀血、通滞气以止痛。如瘀血阻络，血不循经，而见呕血、黑便，可加三七、白芨、花蕊石、血余炭、藕节等以祛瘀止血，并可参照血证辨治。脾胃虚寒主症：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食则减，泛吐清水，体倦乏力，手足欠温，大便溏薄，舌淡或边有齿印，苔白，脉虚弱。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤加减。方解：本方重在温养脾胃，是治疗虚寒性胃痛的主方。方中黄芪益气补中；小建中汤温脾散寒，缓急止痛。加减：若泛酸者，可去饴糖，加吴茱萸暖肝温胃以制酸，另可再加瓦楞子。泛吐清水较多者，可加干姜、陈皮、半夏、茯苓等以温胃化饮。如阳虚寒甚而痛甚，可用大建中汤建立中气，或理中丸以温中散寒，中阳得运，则寒邪自散，诸症悉除。如寒象不明显，以脾胃虚弱为主者，可用香砂六君子汤以益气健脾，行气和胃。胃阴亏虚主症：胃脘隐痛,口干咽燥，大便干结，舌红少津，脉细数。治法：滋养胃阴，凉润和中。方药：一贯煎合芍药甘草汤加味。方解：方中沙参、麦冬、生地、枸杞子滋阴益胃；当归配白芍养血柔肝；白芍配甘草既能缓急止痛，又能酸甘化阴；佐以川楝子行气。另可选加香橼、佛手、绿萼梅等药，使诸药补而不滞，润而不腻，以顺脾胃通降之性。加减：若见胃脘灼痛，嘈杂泛酸者，仍可斟酌配用左金丸。若阴虚胃热偏盛者，可加石膏、知母、玉竹、芦根以清泄胃热。预防与调护预后与演变调摄与护理小结习题：1、胃痛的概念是什么？2、引发胃痛的原因有哪些？3、胃痛的发病机理与治疗原则。4、胃痛分几型，治法，方药各是什么？外感寒邪客于胃腑寒凝气滞不通则痛《素问·举痛论篇》所云“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”外邪犯胃•饮食过量，胃纳过盛宿食停滞食积气滞不通则痛•过食肥甘，辛辣烈酒酿湿生热湿阻热郁不通则痛热伤胃阴胃失濡养不荣则痛•过食生冷，寒凉药物耗伤中阳胃失温养不荣则痛•饥饱失常，进食无规律损伤脾胃气机不和不通则痛饮食失调情志失调•恼怒伤肝肝气郁结横逆犯胃气机阻滞不通则痛郁久化火郁火乘胃血行不畅瘀血内结《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”久病脾胃虚损素体脾胃虚弱胃阴不足脾阳不足胃失濡养、温煦不荣则痛素体脾虚及它病肝肾心肺脾脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝的疏泄，若肝失疏泄，肝气横逆，克脾犯胃，胃失和降而为痛。若肝气久郁，化火伤阴，胃阴耗损，则致“不荣亦痛”。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若素体中阳不足，或过服寒凉药物，亦可导致脾阳不振，胃失温煦，“不荣则痛”。胆附于肝，胆气通降，有助于脾之运化，胃之和降，若胆腑通降失常，胆气不降而上逆，则胃气失和，气机不利，胃脘作痛，“不通则痛”。肾为胃之关，脾胃腐熟和运化功能，全赖于肾阳温煦，若肾阳不足，可致脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，“不荣则痛”。病史本病以轻中年居多，起病或急或缓，发病前多有明显诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬、辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。临床特征上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为基本特征，其疼痛性质因感邪不同而表现不同，其痛可为持续性，也可为发作性。伴随症状常伴有食欲不振，恶心、呕吐，嘈杂、泛酸、嗳气、吞酸等症状；辅助检查胃镜、上消化道钡餐造影、胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和Ｂ超、ＣＴ、腹部透视等有助于诊断。预后与演变胃痛一般预后良好，实证治疗较易，邪气去则胃气安；虚实并见者治疗难度较大，易经常反复发作预后难料。若久治不愈，辗转反复，正气亏虚，加之气滞、血瘀、痰聚，有可能转成积证；或因热灼脉络、瘀血阻络和脾不统血而导致呕血、便血之证；若出血量大，气随血脱，脑失血养，可致血厥；胃与肝脾关系密切，肝气郁结，或心脾两虚，心神失养，又可合并郁证、不寐。平时要注意生活调摄，尤其是饮食和精神方面的调摄。做到饮食有时，勿饥饱无常，忌贪食生冷，少食辛辣煎炸之品，戒除烟酒嗜好。尽量避免烦恼忧虑及情绪紧张，以防其伤肝损脾。同时要注意劳逸结合，避免劳累。在春秋季胃病好发之时，尤当重视。在发病时宜进易消化之食物，病情较重适当卧床休息。对于合并呕血或便血者，应绝对卧床休息，并随时注意出血量的多少及其颜色，同时观察患者面色、神识、肌肤的温度，以防急变。调摄与护理