脑卒中内科用药干预规范

脑卒中内科用药干预规范张茁一、缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）（一）戒烟1、戒烟咨询：包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个别和集体心理咨询。但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的，或由多个保健人员组成的集体咨询。一般而言，咨询次数越多，时间越长，成功率越高，一般4－7次最为有效。2、药物戒烟：目前主要采用尼古丁替代或戒烟药物治疗。给药途径包括经口（口香糖式）、经皮（粘贴）及经鼻（气雾）三种。推荐药物治疗与行为咨询相结合。（二）控制体重1、劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。2、体重指数（BMI）目标在18.5–24.0kg/m2。腰围男性＜90cm、女性＜80cm。BMI计算方法：体重（kg）/身高2（m2）。（三）合理饮食提倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等，使能量的摄入和消耗达到平衡。限制红肉的摄入量，减少饱和脂肪（10%/d总热量）和胆固醇（300mg/d）的摄入量；限制食盐摄入量（6g/d）。（四）体育锻炼增加规律、适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部分。成年人每周至少进行3次适度的体育锻炼活动，平均每天活动的时间不少于30分钟（如快走、慢跑或其他有氧代谢运动等）。（五）健康教育目的：1、让人们了解脑血管病的严重危害，引起足够的重视，主动采取积极的预防措施；2、宣传脑血管病发病的主要危险因素和诱发因素并知道如何预防；3、了解脑卒中的主要症状，以及应该如何应对。内容：1、了解自己的血压有高血压病史的人应该经常测量血压，以便了解自己的血压变化、服药的效果，以及是否需要调整药物或剂量等。无高血压病史的中年人和小于35岁但有高血压家族史者，也应该半年至一年测量血压一次。一旦确诊为高血压后，即应开始非药物生活调理或药物治疗，并要持之以恒。2、定期体检40岁以上的人定期体检是非常必要的保健措施。一般每年检查一次为宜。可了解自己的心脏功能有无异常，特别是有无房颤或缺血性改变。同时也应检测血糖（包括餐后血糖或糖耐量检测）和血脂水平，发现异常后即应积极治疗。3、改变不健康的生活方式不健康的生活方式包括：体力活动过少、休息时间不规律、膳食营养成份摄入不合理、吸烟和大量饮酒等等。要教育人们注意采用健康的生活方式，多参加一些体育锻炼活动，注意劳逸结合。多吃一些含纤维素较高的食物如：蔬菜、水果、谷、薯、豆类食物等，少吃盐和高脂饮食。吸烟肯定对健康有害，更容易引起脑血管病，应下决心彻底戒除，否则不但害己，而且影响他人的健康。饮酒要适度，不能过量。4、了解以下的脑卒中预警症状1)突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；2）突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；3）失语，说话或理解语言困难；4）突发严重的原因不明的头痛；5）不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候；以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。二、缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）抗血小板治疗1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。3、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。4、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）、缓释双嘧达莫（200mg）与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。7、伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d)，治疗应持续9~12个月。8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。9、服用抗血小板药物期间，应注意可能发生的出血事件。抗凝治疗1、对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）。2.对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。附:注：*脑动脉支架置入术者，首次给予氯吡格雷300mg；此后氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林(75～150mg/d)治疗，治疗30d后，改为单用氯吡格雷（75mg/d）9～12个月。经重新评估风险后，决定下一步抗血小板药物的选择。中危组：.重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合症、长久吸烟）发生缺血性卒中或TIA阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和双密哒莫的复合制剂25/200mgbid缺血性卒中/TIA患者危险分层高危组：中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄极高危：高危病人接受脑动脉支架成形术氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d+氯吡格雷75mg/d*非心源性缺血性卒中或TIA伴有房颤的缺血性卒中或TIA服用华法林调整剂量（目标INR2.5，INR范围2.0-3.0）不能服用华法林阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d注意事项:1、用药前检查血小板及凝血功能。2、服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用氯吡格雷75mg/d。3、有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg／d。4、轻度皮肤粘膜及消化道活动性出血，出血停止一周后根据临床情况调整用药。三、缺血性卒中/TIA的降压治疗对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期，血压应140/90mmHg；心衰或肾功能不全者，血压应130/85mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血压应130/80mmHg。推荐干预方法：在所有的收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限量饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。如果患者(1)收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,(2)心衰或肾功能不全的患者，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg,(3)糖尿病患者血压≥130/80mmHg，应根据个体情况（年龄、种族、有效药物），用药物控制血压。脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70％者，收缩压不应低于150-160mmHg。附：四、缺血性卒中/TIA的调脂治疗1、在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的人群应尽早行血脂检查，对于所有基线LDL-C〉100MG/DL的卒中患者，应尽早给与他汀类药物治疗，将LDL-C降至100mg/dl以下。2、对于缺血性卒中或TIA复发的极高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸烟和/或代谢综合症），基线LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群，应将LDL-C降至80mg/dl以下。3、对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺血性ACEI/ARB、CCB及其他降压药目标血压：140/90mmHg肾病/糖尿病130/80mmHg老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低其他缺血性卒中伴血压升高发病1周不降压有明确证据的动脉粥样硬化非低灌注低灌注严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄CCBACEI/ARB试验性降压CCBACEI/ARB目标血压：双侧颈动脉狭窄≥70％，收缩压不低于150-160mmHg卒中或TIA患者,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,推荐强化他汀治疗。4、对于缺血性卒中和TIA的患者建议长期持续他汀类药物治疗，使LDL-C水平长期控制在目标值内。5、现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的，但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限3倍，肌酶超过正常上限5倍，应停药观察。如情况好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者,建议联合使用非诺贝特。注意事项:1、他汀治疗前及治疗中，应定期监测临床症状及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,1、有动脉-动脉栓塞证据；2、有明确的大动脉粥样硬化证据。无论血脂水平是否升高，强化他汀治疗。缺血性卒中/TIA患者危险分层伴有下列之一：1、冠心病；2、糖尿病；3、持续吸烟；4、代谢综合症。5、颅内外大动脉粥样硬化其他缺血性卒中/TIA，基线LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)者。LDL-C2.1mmol/L(80mg/dL)，强化他汀治疗。目标值：LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)或下降幅度30％-40％。目标值：LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下或下降幅度40％以上。标准他汀治疗应减量或停药观察。(ALT正常上限3倍，CK正常上限5倍,停药观察)。2、他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，监测血脂，逐渐加至有效剂量。3、强化他汀治疗是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果不达到此水平至少使LDL-C下降的幅度40%。4、标准他汀治疗是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度达30％-40%。五、缺血性卒中/TIA的血糖控制1、饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。）2、对伴有缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者，建议在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。3、糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压，但多数病人需要1种以上的制剂。因ACEIs和ARBs对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的首选药物。附：我国采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。表8糖代谢分类糖代谢分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖尿量减低（IGT）*6.17.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L*均为单纯IFG或IGT表9糖尿病的诊断标准糖尿病静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加a)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或b)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或c)葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）表10中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖mmol/L空腹：4.4～6.1非空腹：4.4～8.0HbA1c(%)6.5血压（mmHg）130/80BMI（Kg/m2）男性：25女性：24TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）1.0TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.5尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性：2.5（22mg/g）女性：3.5（31mg/g）主动有氧活动（分钟/周）150（中国2型糖尿病防治指南2007年版）六、颈动脉狭窄干预措施1、对无症状性颈动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。2、对近期有TIA或近6个月有缺血性卒中史的同侧颈动脉严重狭窄(70%-99%)的患者，推荐行颈动脉内膜剥除术（CEA）。3、最近有缺血性卒中或TIA的同侧颈动脉中度狭窄(50%-69%)的患者，可以行CEA，但需考虑病人的一些特殊情况如：年龄，性别，并发症和始发症状的严重程度等。4、对有症状的颈动脉