DDD(椎间盘退变性疾病)阶梯治疗中的药物应用椎间盘退变性疾病(DDD)定义DDD(DegenerativeDiscDisease)是指:椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化,引起老化加速,椎间盘力学特性改变,使邻近骨关节、韧带发生相应变化,造成脊柱不稳,压迫脊髓、神经根、动脉,引起相应临床症状和体征的综合征包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症Ref:SobajimaS,KimLG,Gilbertson,etal.GeneTherapy.2004;11:390-40黄东生.广东医学,2004;25(4):357DDD范畴•椎间盘源性腰痛(Discogeniclowbackpain)•椎间盘突出症(Discherniation)•退行性脊椎不稳症(Degenerativespinalinstability)•退行性椎管狭窄症(Degenerativespinalstenosis)•退行性滑脱症(Degenerativespondylolithesis)Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357DDD分期早期主要为椎间盘内紊乱(InternalDiscDerangementIDD)指由于椎间盘内部结构和代谢功能出现异常,纤维环应力分布失衡和内层纤维环破裂,而引起的腰痛或放射痛中期主要表现为腰椎间盘突出症(LumbarDiscHerniationLDH)退变波及纤维环及终板,纤维环破裂,髓核向外突出或脱出,压迫神经根、马尾神经,进而出现疼痛及麻木为主要临床特征的症状晚期主要表现为节段性不稳定(SegmentalInstability)病变累及小关节突关节,导致关节突关节及相邻椎间盘所构成的三关节复合体发生退变,引起脊柱运动单位不稳定Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357椎间盘退变与疼痛关系Ref:侯树勋.椎间盘源性腰痛——一个充满争议的话题.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编多种因素综合作用椎间盘内环境改变椎间盘营养损害椎管狭窄II型胶原减少,蛋白多糖和水含量下降椎间盘膨出椎间盘退变髓核突出椎间高度下降椎体后缘及小关节增生炎性介质压迫神经根机械刺激腰椎不稳小关节炎疼痛根性痛间歇性跛行纤维环内破裂早期机制•炎症性化学物质刺激•肌痉挛•神经长入椎间盘组织在退变过程中释放大量化学因子,病变椎间盘内的炎性介质的含量非常高,炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器,导致电生理变化,使其极度敏感,在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动,引起腰痛引起下腰痛的重要发病机制之一,肌紧张可引发并加重腰背痛,称之为“痉挛—疼痛的恶性循环”1Ref:ReevesRR,etal.P&T®2005;30(9):518–524.中期机制由于髓核膨出、突出或脱出等因素压迫神经根或马尾神经,进而出现疼痛及麻木为主的临床症状•炎症性化学物质刺激•肌痉挛•刺激神经根(旁侧型)–脊神经在嵌压缺氧状态会自发异常放电1,从而导致疼痛。持续的压迫使神经细胞动作电位频率增加,幅度减小,引起异常感觉或感觉迟钝•压迫马尾(中央型)Ref:RalfBaron.NatClinPractNeurol.2006;2:95-105晚期机制Ref:王华东,侯树勋.继续医学教育.2005;19(7):46-48.椎间盘退变小关节退变病变节段失稳增加疼痛、脊柱进行性畸形及神经组织受压迫损伤危险关节突关节及相邻椎间盘构成的三关节复合体的退变骨过度生长形成骨赘椎间盘及关节囊纤维化,使脊柱趋于形成新的稳定单位不稳脊柱运动DDD阶梯治疗脊柱不稳药物/体疗/介入药物/经皮微创药物/髓核摘除或置换减压手术融合手术间盘源性间盘膨出间盘突出椎管狭窄所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯对个例来说必须考虑愈后、创伤、风险、花费及患者意愿的平衡Ref:刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编DDD保守治疗1-4•卧床休息•腰围固定•药物治疗:NSAIDs,肌松剂,B12制剂,激素,脱水剂等•牵引•物理疗法•针灸•封闭疗法如痛点注射、硬膜外阻滞等70~80%DDD保守治疗症状缓解而免于手术5Ref:1.BenoistM.JointBoneSpine2002;69:155-60.2.SaalJA.Spine.1996;21:2-9.3.WeberH,HolmeI,AmlieE.Spine1993;18:1433-8.4.EuropeanGuidelinesforthemanagementofchronicnon-specificLBP20045.黄东生.广东医学,2004;25(4):357DDD手术治疗1•微创:适合椎间盘源性腰痛、轻到中度单纯包容性腰椎间盘突出症•非融合手术(人工椎间盘):少量应用于颈椎,价格昂贵•动力固定2:应用动力性固定将运动节段的活动限制在正常范围内,避免异常载荷的产生;适用于保守治疗失败的轻、中度椎间盘退变•常规减压手术:适合后柱关节突退变合并椎管狭窄没有明显不稳患者、髓核脱出或游离、中央型椎间盘突出、马尾综合征等•融合术:治疗椎间盘突出症和腰背痛的金标准,至今还是最常用手术方法Ref:1.胡有谷《腰椎间盘突出症》第3版2.姚啸天,等.国外医学.骨科学分册.2005;26(6):344-6.DDD早期(IDD)的诊断与治疗早期IDD主要临床表现和治疗•理疗和体疗•药物治疗大部分患者可采用保守治疗,保守治疗时间可长达1-2年保守治疗卧床休息牵引按摩围腰制动非甾体药物与肌松剂联合使用疼痛为主诉,X光和CT检查无异常,MRI可见黑间盘,间盘造影可异常Ref:1.侯铁胜,等.国外医学.骨科学分册.2002;23(2):120-2.2.佟德民,等.中华实用中西医杂志.2005;18(11):1625-6.3.杜杰,等.临床军医杂志.2007;35(4):620-2.各种诱发因素激活感觉神经末梢传入神经纤维脊髓大脑腰背痛的发生过程-肌肉痉挛可引发和加重疼痛痉挛—疼痛的恶性循环反射性肌痉挛肌肉痛腰背痛化学介质异常的神经冲动肌肉缺血缺氧旭川医学院骨科(日本.北海道)热田博士AtsutaY.MD,PhD①Spine2004;29:E531-E537研究名称:美国非甾体抗炎药和肌松剂治疗腰背痛的处方情况资料来源:2000年医疗支出调查(MEPS)美国肌松剂与非甾体抗炎药应用状况①美国肌松剂应用状况②研究名称:肌松剂在美国的应用状况⑤资料来源:第三次国家健康和营养调查(NHANESIII)结论1应用肌松剂治疗的患者中85%用于治疗腰背痛和肌肉紧张状态结论2肌松剂的平均使用时间为2.1年,44.5%的患者应用达到1年以上②Spine2004;29:892-896结论3超过1/6应用肌松剂的患者是60岁以上的老年人,肌松剂已常用于老年人和患有COPD的人群腰背痛门诊治疗方案③2005年美国腰痛门诊治疗方案:33.8%的患者应用肌松剂治疗③Reference:Theuseofmedicationinlowbackpain《BestPractice&ResearchClinicalRheumatology》2005.19(4):609–621药物治疗NSAIDs肌松剂(妙纳®)IDD期绝大多数患者经过系统的保守治疗可以得到满意的疗效联合治疗,提高总体疗效Ref:1.朱守荣,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.2.Tanaka,k.etal.,FoliaPharmacol.Jap.,1981;77(5):511.3.Mano,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve,1981;33(3)◆抑制炎症,缓解疼痛1◆松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环2,3妙纳®治疗腰背痛机制•松弛紧张的骨骼肌1,2•改善血液循环3•抑制疼痛反射4妙纳松弛紧张的骨骼肌肌肉收缩妙纳抑制疼痛反射妙纳改善血液循环痛觉刺激的神经递质(P物质)疼痛缺血Ref:1.Tanaka,k.etal.,FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511.2.Mano,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve.1981;33(3)3.Fujika,M.andKuriyama,H.JPharmacolExperTher.1985;235(3)4.IshizukiM,etal.Pain.1992;48:101-106.妙纳作用于腰背痛发生过程中多个环节腰背痛X各种诱发因素激活感觉神经末梢传入神经纤维脊髓大脑痉挛—疼痛的恶性循环反射性肌痉挛肌肉痛化学介质异常的神经冲动肌肉缺血缺氧XXXXX妙纳抑制作用XX单用妙纳®对腰背痛患者的疗效Ref:Tsuyama,etal.JNewRemediesandClinic.1985;34(8):1493.%%腰背痛(n=313)下肢僵硬(n=220)下肢疼痛(n=191)活动时腰背痛(n=297)触痛(n=140)消失改善无改变22.426.424.623.622.159.446.346.153.84027.329.322.637.918.2020406080100JOA评分Ref:Kawaji,etal.JNewRemediesandClinic,1987;36:1191.噻洛芬酸组(n=51)联合组(妙纳+噻洛芬酸)(n=65)%统计检验p0.05治疗4周后11.323.951.058.128.39.09.49.0明显改善改善轻度改善不变—总体改善率妙纳®联合NSAIDs治疗腰背痛•用药疗程:各种肌肉紧张相关的疾病,2~4周,必要时延长•推荐剂量:成人口服50mgtid,饭后服用,剂量可根据患者的年龄及症状作调整妙纳®推荐使用方法Ref:TsuyamaN.,etal.JournalofNewRemediesandClinicVol.34,No.8,P.1493-1508(1985)总结1.肌肉痉挛可以引发并加重腰背痛2.妙纳作用于腰背痛发生过程中多个环节,选择性松弛紧张肌肉、缓解疼痛,安全有效治疗腰背痛3.腰背痛患者药物治疗推荐:妙纳+止痛剂组合,加快解决疼痛症状DDD中期(LDH)的诊断与治疗LDH的分型与主要临床表现根据突出位置分为:•中央型:髓核突出位于后方正中央,较大时压迫两侧神经根和马尾神经,引起双下肢及大小便功能障碍。突出较局限者仅压迫马尾神经•旁中央型:髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧,压迫一侧神经根及马尾神经•旁侧型:髓核突出位于椎间盘后外侧,仅压迫该侧神经根引起根性放射痛•极外侧型:少数(约3%)髓核突出位于椎间孔内(椎间孔内型)或位于椎间孔外侧(椎间孔外型),压迫椎间孔内的神经根或已出椎间孔的脊神经引起一侧腿部症状。但受累的神经根或脊神经比上述各型突出所压迫的神经根高一节段胥少汀,葛宝丰,徐印坎.腰椎间盘突出症.实用骨科学第三版:P1691.LDH的主要治疗腰椎间盘突出症病人约80%~85%可经非手术治疗治愈或缓解1•中央型腰椎间盘突出:会引起马尾神经综合征,表现为:腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛,感觉障碍区广泛。括约肌功能和性功能障碍。小腿和足部肌肉萎缩,肌力减退,肌肉发生不完全瘫痪或全瘫时,根性下肢痛减轻或消失。是手术治疗的指征,原则是减压与稳定相结合。•旁侧型:阶梯治疗2Ref:1.鲁玉来.中国矫形外科杂志.2004;12:1901-1905.2.刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编微创减压及动力固定融合固定封闭疗法理疗/药物治疗(弥可保、妙纳、NSAIDs等)LDH根性症状及其机制出现放射痛,X光可见髓核突出压迫神经根(旁侧型)LDH治疗原则:以最小的创伤得到最大程度的病情缓解根性症状:典型表现是麻木、放射痛,范围与神经根支配区域一致。急性期以麻木疼痛为主,神经根长期受压后出现损伤,还会有感觉异常(灼痛感、针刺感或搏动感等)发生机制:神经根受压迫产生异常放电R