CKD-MBD

2009版KDIGO（CKD-MBD）临床实践指南•定义全身性疾病，具有以下一个或一个以上表现：①钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；②骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；③血管或其他软组织钙化。•肾性骨营养不良(RenalOsteodystrophy)特指CKD患者的骨病理学改变。是CKD-MBD的一个组成部分。诊断需要骨活检和完整的组织形态学检查。慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（ChronicKidneyDisease–MineralandBoneDisorder,CKD-MBD）建议强度分级和证据质量分级指南内容Ⅰ.CKD–MBD的诊断•生化异常•骨•血管钙化Ⅱ.CKD–MBD的治疗•降低高血磷和维持血钙在正常水平•异常PTH水平的治疗•应用二膦酸盐、其它骨质疏松治疗药物及生长激素治疗骨病Ⅲ.肾移植骨病的评价和治疗Ⅰ.CKD–MBD的诊断KidneyInt2007;71:31–38.PrevalenceofabnormalmineralmetabolisminCKD3.1生化异常3.1.1推荐CKD3期开始检测血清钙、磷、甲状旁腺素（PTH）和碱性磷酸酶活性水平；（1C）建议儿童从CKD2期开始检测血清钙、磷、甲状旁腺素（PTH）和碱性磷酸酶活性水平。（2D）3.1.2.对于CKD3期-5D患者血清钙、磷和PTH的监测频率，可以根据其检测的异常及严重性以及CKD进展的速度来决定（未分级）。•CKD3期：血清钙、磷每6-12个月,PTH则根据基线水平和CKD进展情况决定。•CKD4期：血清钙、磷每3-6个月,PTH每6-12个月。•CKD5期：包括CKD5D（CKD5期并正在进行透析）：血清钙、磷每1-3个月，PTH每3-6个月。•CKD4-5D期：碱性磷酸酶活性每12个月，在PTH水平升高时要增加检测频度。3.1.2监测频率3.1.3•建议在CKD3-5D期的患者，应检测25羟维生素D的水平，并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测，建议采用对一般人群建议的方法纠正维生素D的缺乏和不足。（2C）3.1.4•建议在CKD3-5D期的患者，治疗方法的确定要基于病情的动态变化，而不是某一项实验室检测数据，要考虑到所有的CKD-MBD评估结果。（1C）Sourcesandmagnitudeofthevariationinthemeasurementofserumcalcium,phosphorus,PTH,andvitaminDsterols•生化指标和激素水平的检测值会随着检测方法、样本来源（血浆或血清）、昼夜变化及操作规范的不同而发生变化；•因此临床实验室要告知医生实际使用的检测方法，并报告检测方法、样本来源及操作规范中的任何变化，以对生化数据进行恰当解释。3.1.5•建议CKD3-5D期的患者，对个体的血清钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而不以钙磷乘积这个数学计算的结果指导临床。（2D）3.2骨AD,adynamicbone;OF,osteitisfibrosa;OM,osteomalacia.PrevalenceoftypesofbonediseaseasdeterminedbybonebiopsyinpatientswithCKD–MBDPrevalenceofhistologicaltypesofrenalosteodystrophyinchildrenwithCKDstages5–5DAD,adynamicbone;OF,osteitisfibrosa;OM,osteomalaciaTypesofrenalosteodystrophybeforeandafter1995•肾性骨病诊断的金标准是骨活检；•骨活检可测量骨转换、矿化和容积，可以评价骨的质量及基本的生理状态；3.2.1•当CKD3-5期的患者，存在不能解释的骨折、持续骨痛、高钙血症、低磷血症、可能的铝中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸盐治疗前，应进行骨活检;PrevalenceofbonehistologytypesbysymptomsinpatientswithCKDstage5DreceivingHDtreatment骨组织学的异常与CKD的分期、血清生化、年龄及治疗等多种因素有关，因此其与临床预后的相关性不大。•CKD4-5期及透析的患者骨密度明显低于普通人，但此时骨密度与骨折的关系已不像普通人那么明显；3.2.2•CKD3-5期的患者,不建议常规进行BMD测定，因为不同于普通人群，BMD不能预测骨折风险，而且BMD不能预测肾性骨营养不良的类型。（2B）•PTH是与骨组织学相关的重要因子，碱性磷酸酶可能反映了成骨细胞的活性；3.2.3•CKD3-5期的患者，血清PTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，其水平的显著增高或降低能预测潜在的骨转化水平。（2B）CorrelationcoefficientsbetweenboneformationrateasseenonbonebiopsiesandserummarkersofPTH,bone-specificALP(BAP),osteocalcin(OC),andcollagencross-linkingmolecules(x-link)inpatientswithCKDstages5–5D.Studiesthatmeasuredmorethanonemarkerarejoinedbyaverticalline.RelationshipbetweenfracturesandPTHinpatientswithCKD–MBD3.3血管钙化CKD患者血管钙化的诊断标准为CT下的冠状动脉钙化积分。3.3.1•CKD3-5期的患者，建议可使用侧位腹部X线片检测是否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化，作为替代CT为基础的成像检查。（2C)在CKD患者中冠状动脉及全身其他血管的钙化较普通人群更加普遍、更加严重，而且已发生钙化的血管其钙化的进展速度较普通人更快；改变血管钙化的进展是否对患者的预后产生影响尚不确定。3.3.2.•建议将已知存在血管/瓣膜钙化的CKD3-5D患者视为心血管的最高危人群（2A）。应用这一信息指导CKD-MBD的治疗是合理的（未分级）。Ⅱ.CKD–MBD的治疗4.1降低高血磷和维持血钙在正常水平•目前没有证据表明降低血磷水平至某一特定的范围可以改善CKD患者的预后，在这一方面仍缺乏RCT研究；•但是使用磷结合剂来降低血磷是合理的。•没有充足的证据证实任何种类的磷结合剂能显著改善CKD患者的预后。4.1.1•CKD3-5期的患者，建议维持血磷在正常水平内（2C）。CKD5期的患者，建议降低高血磷，接近正常水平。（2C）4.1.2•CKD3-5期的患者，建议维持血钙在正常水平内（2C）。4.1.3•CKD5D期的患者，建议使用1.25-1.5mmol/L钙浓度的透析液。（2D)4.1.4•CKD3-5D期的患者，建议使用磷结合剂来降低血磷。（2B）。•选择磷结合剂应考虑到CKD分期、是否存在CKD-MBD的其他异常情况、伴随治疗以及药物不良反应，应个体化选择磷结合剂。（未分级）由于伦理关系，新型磷结合剂与安慰剂的对比只能做短期观察，长期观察应使用含钙的磷结合剂对比。SummarytableofRCTsexaminingthetreatmentofCKD–MBDwithsevelamer-HClvscalcium-containingphosphatebindersinCKDstages3–4—descriptionofpopulationatbaselineALP,alkalinephosphatase;CAC,coronaryarterycalcification;CKD,chronickidneydisease;EBCT,electron-beamCT;MBD,mineralbonedisease;MSCT,multislicecomputedtomography;ND,notdocumented;TCS,totalcalciumscore.NostudyreportedDXAorbonehistologyatbaseline.SummarytableofRCTsexaminingthetreatmentofCKD–MBDwithsevelamer-HClvscalcium-containingphosphatebindersinCKDstages3–4—interventionandresults4.1.5•CKD3-5D期的患者，如果存在持续、反复的高钙血症（1B）、动脉钙化、动力缺失性骨病、持续低血清PTH，应限制含钙的磷结合剂剂量和（或）骨化三醇或维生素D类似物的剂量。（2C）4.1.6•CKD3-5期的患者，应避免长期使用含铝的磷结合剂，对于CKD5D的患者，应避免透析液铝污染造成的铝中毒。（1C）4.1.7CKD3-5期的患者伴高磷血症时，建议可单纯限制饮食中磷的摄入或联合其他治疗。（2D）4.1.8CKD5DD患者存在的持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除。（2C）SummarytableofRCTexaminingalternateHDregimensinCKDstageAtbaselineInterventionandresults4.2异常PTH水平的治疗4.2.1•CKD3-5期非透析患者的最佳iPTH水平尚不清楚。我们建议iPTH水平超过正常上限的患者，先评估患者的低钙、高磷和维生素D缺乏的情况。（2C）•降低饮食中磷的摄取，磷结合剂的使用以及补充维生素D都是纠正上述这些异常的合理措施。（未分级）4.2.2•CKD3-5期非透析患者在纠正了可变因素后，血清PTH仍进行性升高及持续高于正常值上限，建议给予骨化三醇或维生素D类似物治疗。（2C）4.2.3•CKD5D期患者，建议iPTH水平维持与正常值高限大约2-9倍。（2C）•一旦PTH水平发生显著变化，我们建议改变治疗方案来避免PTH水平的持续增高超出上述范围。（2C）4.2.4•CKD5D期PTH增高的患者，建议使用钙敏感受体激动剂、维生素D类似物或骨化三醇（单用或联合应用）来降低PTH。Riskofall-causemortalityassociatedwithcombinationsofbaselineserumphosphorusandcalciumcategoriesbyPTHlevel•高PTH治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和CKD-MBD的其他情况。（未分级）•应调整含钙或不含钙磷结合剂的剂量使治疗不影响钙和磷的水平。（未分级）•对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂。（1B）•低钙血症的患者根据其严重程度、伴随治疗以及临床症状、体征减量或停用钙敏感受体激动剂。（2D）•如果iPTH水平降至正常值高限的2倍以下，骨化三醇、维生素D类似物和（或）钙敏感受体激动剂应减量或停用。（2C）4.2.5•CKD3-5D期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除。（2B）对iPTH控制目标值范围的确定仍存在困难，主要由于：1.CKD患者横断面研究显示iPTH的中位数及范围会随着CKD的进展而增大，CKD5D期患者的iPTH水平维持与正常值高限的大约2-9倍时对骨组织学的影响变化不大；2.目前iPTH的测定方法还存在差异（放射免疫发光法、化学免疫发光法、双位点免疫放射法），在标准化上还存在一定的困难；3.随着肾功能的下降，骨骼对PTH抵抗；4.目前仍缺乏CKD患者的随机对照（RCT）研究以证实使用一系列的措施（骨化二醇、骨化三醇、维生素D类似物或钙敏感受体激动剂）降低PTH水平可改善临床预后，以及对这些措施的不良反应做充分的描述。4.3应用二膦酸盐、其它骨质疏松治疗药物及生长激素治疗骨病4.3.1•CKD1-2期存在骨质疏松和（或）骨折高风险者（依据世界卫生组织诊断标准），其治疗同一般人群。（1A）4.3.2•CKD3期伴P