耳鼻喉头颈外科学重点

耳鼻喉头颈外科学重点第一篇总论1.常用药（0.1%麻黄、1%丁卡因、3%过氧化氢溶液、50%三氯醋酸）2.耳鼻喉头颈外科学疾病范畴与特点：①范畴：研究耳、鼻、咽喉、气管、食管及头颈诸器官的解剖、生理（听觉、平衡、嗅觉诸感官与呼吸、吞咽、发音、言语）和疾病现象；属临床医学二级学科。②特点：耳鼻咽喉及相关头颈区域的共同密切联系：解剖相沟通、生理相关联；病理相影响；诊断相参考；治疗相辅助，同临床医学的有机联系不仅在于耳鼻喉及其相关颈区域同相邻、远隔组织器官的交通而且解剖生理、病理上与神经、消化、呼吸及全身其他系统关联甚密。3.鼻内镜：一般指的是硬管镜，有0°、30°、70°、120°等不同角度的视角镜，长为20-23cm,外径2.7-4.0mm，同时配有吸引系统、视频编辑系统等。△检查前：先用1%丁卡因及麻黄碱麻醉、收缩鼻粘膜。△作用：可发现鼻腔深部出血部位及早期肿瘤；确定颅骨骨折及脑脊液鼻漏的瘘孔部位；在直视下取活检；行电凝固止血。第二篇鼻科学第1章鼻的应用解剖学及生理学1.危险三角区：面部静脉无瓣膜，血液科双向流动，若鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎。临床上将鼻根部与上唇三角形区域成为“危险三角形”。2.OMC（鼻道窦口复合体）：是以筛漏斗为中心的附近区域，包括筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲、前组筛房、额窦口及上颌窦自然开口等一系列结构，这一区域称之。临床意义：其解剖结构的异常和病理改变与鼻-鼻窦炎的发病最为密切；该复合体是鼻窦炎发病和转归的重要部位，也是功能性鼻窦内窥镜鼻窦手术(FESS)的重要部位。3.固有鼻腔（简称鼻腔）：前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，有内、外、顶、底四个壁，表面覆盖粘膜，（1）内侧壁：由筛骨垂直板、犁骨、鼻中隔软骨组成，外复软骨膜骨膜粘膜组成。△Little区（易出血区）：鼻中隔前下方的粘膜内，动、静脉血管汇聚成丛（利特尔动脉丛,克氏静脉丛），是鼻出血的好发部位（青少年儿童多见）利特尔动脉丛五支动脉相吻合而成：眼动脉：①筛前动脉②筛后动脉；颌内动脉：③鼻后中隔动脉④腭大动脉面动脉：⑤上唇动脉（2）外侧壁：即上颌窦和筛窦的内侧壁，由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨、腭骨垂直版及蝶骨翼突构成。△有三个鼻甲：①下鼻甲（后端的后外方有咽鼓管咽口）；②中鼻甲（后端的后上方有蝶腭孔）；③上鼻甲（后端的后上方有蝶筛隐窝（蝶窦开口））。△有三个鼻道：①下鼻道（顶端为鼻泪管开口）；②中鼻道（从前上到后下有额窦和前组筛窦开口、上颌窦最后最低开口于裂孔中部）；③上鼻道（后组筛窦开口于此）。△钩突：筛漏斗的内侧壁，位于中鼻道外侧壁最前方，下鼻甲附着缘之上，泪骨之后，是鼻内镜手术进路的标志。△筛泡：为前组筛窦的一部分，含1-4个气房，是筛漏斗的外界。筛泡上壁是鼻内镜手术从前向后近路中首先要开放的气房。△蝶腭孔：有蝶腭动脉和蝶腭神经由此进入鼻腔，蝶腭神经节位于此处，局麻下鼻内镜手术时可阻止该处神经和血管。（3）顶壁：前段由额骨鼻部及鼻骨的背侧面构成；中段为筛板，外伤或手术易损伤，导致脑脊液漏；后段由蝶窦前壁构成。（4）底壁：即硬腭的鼻腔面，前3/4为上颌骨腭突，后1/4为腭骨水平部。4.外鼻静脉的特点：（1）面部静脉无瓣膜危险三角区。（2）外鼻的静脉经内眦静脉及面静脉汇入颈外、颈内静脉，内眦静脉与眼上静脉、眼下静脉相通，最后汇入颅内海绵窦。5.鼻窦：为鼻腔周围颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌窦及蝶窦，共四对。各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现。根据窦口引流的位置和方向、各鼻窦的位置，将鼻窦分为前后两组：前组：上颌窦、前组筛窦、额窦——（均开口于中鼻道）；后组：后组筛窦——开口于上鼻道；蝶窦——开口于蝶筛隐窝。6.鼻的生理功能。（1）呼吸功能；（2）温度调节功能；（3）湿度调节功能；（4）过滤及清洁功能；（5）嗅觉功能；（6）发生共鸣功能；（7）鼻的反射功能；（8）鼻黏膜的其他功能：免疫功能、吸收功能、排泪功能。7.各窦的壁及各窦口的开口位置（1）上颌窦：在上颌骨体内，为鼻窦中最大者。△顶壁：眼眶的底壁。前壁：尖牙窝，行Caldwell-Luc手术时从此处进入窦腔。后壁：与翼腭窝和颞下窝毗邻。内壁：即鼻腔外侧壁下部。底壁：与第二双尖牙和第一，二磨牙关系密切。（2）筛窦：位于鼻腔外上方和眼眶内壁之间的筛骨内，呈蜂房状小气房，有筛迷路之称。筛窦以中鼻甲基板为界，分为前后组筛窦，前组筛窦开口于中鼻道。后组筛窦开口于上鼻道。△筛窦各壁（1）外侧壁：即眼眶内侧壁；（2）内侧壁：鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲；（3）顶壁：筛顶（4）下壁：即中鼻甲外侧壁结构，筛泡，钩突，筛漏斗；（5）前壁：有额骨筛切迹，鼻骨和上颌骨额突构成；（6）后壁：蝶筛板，蝶窦（3）额窦：位于额骨内，出生时尚未形成，一般至三岁开始出现，成年后才告完成，但其大小、形状极不一致，有时可一侧或两侧未发育。△额窦的前壁：含有骨髓，细菌感染时可致额骨骨髓炎。后壁：由导静脉通硬脑膜下腔，是鼻源性颅内并发症的原因之一。内壁：两侧额窦之中隔。额窦开口于窦底内侧，经鼻额管通入中鼻道前端。（4）蝶窦：位于蝶骨体内，一般三岁才出现，成年发育完成，形状大小不一。由蝶窦中隔分为左右两侧，两侧常不对称。△顶壁：与颅前窝及颅中窝相隔，顶壁凹陷形成蝶鞍底部，故可通过蝶窦行垂体肿瘤摘除术。外侧壁：有视神经压迹和颈内动脉及三叉神经上颌支压迹；与颅中窝、海绵窦、颈内动脉、视神经管毗邻。前壁：与筛骨垂直板及犁骨后缘相接。蝶窦开口位于前壁的上方，位于蝶筛隐窝。后壁：为蝶骨体。下壁：即后鼻孔与鼻咽顶。内侧壁：蝶窦中隔。8.鼻窦的解剖特点（1）窦口小（稍有狭窄或阻塞，鼻窦通气引流即障碍）；（2）鼻窦粘膜与鼻腔粘膜连续（后者炎症常累及前者）（3）各窦口彼此毗邻（一窦发病可累及他窦）：现代观点认为前组筛窦炎是累及额窦和上颌窦的主要原因（4）各窦自身特点及窦口位置。上颌窦：最大，窦口高，但在中鼻道外侧壁的位置最后、最低，故受累机会最多。筛窦：结构如蜂房，不利引流，感染机会也多。此两窦发育最早，儿童期即可患病。额窦：位置高、窦口低，但毗邻前组筛窦，故受累属其次蝶窦：位于各窦之后上，单独开口，故发病机会少。9.上颌窦解剖特点（上颌窦炎最常见的解剖原因）（1）发育最早，儿童期即可患病；（2）窦腔最大，容积平均约13ml（3）窦底最低，低于鼻腔；窦口高，在内侧壁顶部，不易引流；（4）窦口在中鼻道外壁的位置最后最低，受累机会最多（5）与牙齿关系密切，底壁即牙槽突，紧邻上牙列第765|567牙，易患牙源性上颌窦炎。10.筛窦外侧壁与眼眶的关系：窦外侧壁即眼眶内侧壁，绝大部分由纸样板（泪骨占小部分）构成，其薄如纸（甚至有骨裂开）。故筛窦炎症可扩散到眶内，筛窦囊肿或肿瘤可侵入眶内，筛窦手术不慎可损伤纸样板和眶内结构。第9章鼻腔炎症性疾病1.急性鼻炎的临床表现、并发症、治疗方法和预防原则。（1）定义：有病毒感染引起的鼻腔急性炎症性疾病，俗称“伤风”、“感冒”，冬春季节及天气不稳定时多发。（2）临床症状：1）潜伏1-3d，初期有鼻内干燥、烧灼和痒感，继有打喷嚏，流大量清鼻涕，鼻塞，嗅觉减退。2）全身症状有发热，咽干，四肢倦怠，全身不适。3）鼻腔检查鼻腔粘膜弥漫性红肿，流大量水样或粘液性分泌物（后期可为脓性分泌物）。4）病程7-10d（3）并发症：1）急性鼻窦炎；2）急性中耳炎；3）急性咽炎、喉炎、气管炎及支气管炎；4）其他（鼻前庭炎；结膜炎等）。（4）治疗：原则是以支持和对症治疗为主，同时注意预防并发症。1）全身治疗：○1早期用发汗；○2中成药；○3合并细菌感染或有可疑并发症时，全身应用抗菌药物治疗；○4其他：多饮水，饮食清淡，通大便。症状较重者宜卧床休息。2）局部治疗：○1鼻内减充血剂的应用（首选盐酸羟甲唑啉鼻喷雾剂）；○2针刺穴位按摩；○3洗鼻法（5）预防原则：○1增强机体抵抗力；○2避免感染。2.慢性萎缩性鼻炎：（1）定义：是一种发展缓慢的鼻粘膜萎缩或退行性变为病理特征的慢性炎症。其发展缓慢，病程长，特征为鼻腔粘膜萎缩，嗅觉减退或消失和鼻腔大量结痂。（2）临床表现：鼻及鼻咽部干燥感；鼻塞；鼻分泌物（呈块状、管筒状脓痂，不易剥除）；嗅觉障碍；呼气恶臭；头痛、头昏；检查鼻腔宽大，鼻甲缩小；鼻腔内有稠厚脓痂，黄褐色或灰绿色，大块或呈管筒状，可有恶臭气味；鼻腔分泌物培养常有臭鼻杆菌和类白喉杆菌。（3）治疗：1）清洁鼻腔；2）鼻腔用药（常用润滑性滴鼻剂）；3）维生素疗法（常用维生素A肌注）；4）手术治疗。3.慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的临床表现、鉴别要点和治疗原则。慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎定义由于鼻腔血管的神经调节功能紊乱，副交感神经兴奋，交感神经相对抑制状态，致血管扩张。腺体分泌增加，形成粘膜的肿胀，分泌物增多为特点的慢性鼻炎。是以鼻粘膜、粘膜下层及鼻甲骨的局限性或弥漫性增生肥厚为特点的慢性鼻炎，一般由慢性单纯性鼻炎发展而来。病变部位病变限于粘膜病变侵及骨质病理改变鼻粘膜深层血管慢性扩张，通透性增加，以下鼻甲的海绵状血窦最为明显，鼻甲肿大；血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润，粘液腺功能活跃，分泌增加。以鼻粘膜、粘膜下层、甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性增生肥厚为特点。临床表现鼻塞；多涕；检查有鼻粘膜肿胀，表面光滑、湿润，一般呈暗红色。（1）间歇性交替性鼻塞，可有不同程度的嗅觉减退（2）鼻涕粘液性或粘脓性、多（3）伴发症状少、轻（可为头痛、头昏、失眠等）（4）鼻粘膜肿胀、光滑、湿润、暗红（5）柔软有弹性（6）粘膜收缩明显（1）持续性鼻塞，症状较重，嗅觉多减退。（2）鼻涕粘液性粘脓性、不多（3）伴发症状多、重（头痛、头昏、失眠、精神萎靡等）（4）鼻粘膜肿胀、增生、肥厚，呈暗红色或紫红色（5）下鼻甲明显肥大，硬实无弹性（6）局部用血管收缩剂后粘膜收缩不明显。治疗原则维护鼻黏膜的生理功能，恢复鼻腔通气功能，派出分泌物，根除病因。治疗方法（1）病因治疗（2）局部治疗：1）鼻用糖皮质激素（抗炎）；2）血管收缩的应用（盐酸羟甲唑啉鼻喷雾剂，短期间断应用，如果连续用药，不宜超过7天）；3）鼻腔冲洗（温生理盐水）；4）超短波或红外线理疗（改善局部血循环）。（1）保守治疗（与慢性单纯性鼻炎相同）；（2）手术治疗：1）下鼻甲部分切除术（原则切除部分不应超下鼻甲1/3，切除过多可引起慢性萎缩性鼻炎）2）下鼻甲黏-骨膜下切除术（适用于下鼻甲骨性肥大者）。第10章鼻中隔疾病1.鼻中隔偏曲定义、症状、鼻腔所见和手术适应。（1）定义：是指鼻中隔偏离中线向一侧或两侧弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍或产生症状如鼻塞、头晕、头痛、流鼻血等。（2）症状：1）鼻塞：为主要症状。具有交替性或持续性2）头痛：偏曲的凸出部分压迫同侧鼻甲，而引起同侧反射性头痛。3）鼻出血：鼻出血粘膜薄，常受气流和尘埃刺激，易发生糜烂而出血。4）检查：见鼻中隔偏曲的各种类型，按偏曲形态分类（“C”形、“S”形、嵴和距状突等）；按偏曲部位分（高位、低位、前段、后段）（3）鼻腔所见：见鼻中隔偏曲的各种类型，按偏曲形态分类（“C”形、“S”形、嵴和距状突等）；按偏曲部位分（高位、低位、前段、后段）（4）手术适应：凡有明显的鼻塞、头痛、鼻出血等表现之一，并考虑与鼻中隔偏曲有关者。手术最好选择在鼻腔发育稳定后进行。△手术方法：鼻中隔粘膜下切除术、鼻中隔粘膜下成形术。第11章鼻出血1.鼻出血常见部位（1）出血部大多数位于鼻中隔前下部的易出血区（Little区）；（2）儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部（3）青年人以鼻腔前部出血多见，少数可发生在鼻腔后部。（4）40岁以上的中老年人的鼻出血，常与HT和AS有关，出血部位见于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛。2.鼻出血处理原则：原则：镇静、止血、预防并发症、病因治疗（1）一般处理：患者取坐位或半坐卧位，必要时给予镇定剂。按休克处理。（2）局部止血方法1）烧灼法：适用于反复少量出血并有明确出血点者。烧灼方法：在出血处进行表面麻醉后，用30～50%硝酸银或三