早期目标导向镇静定义

LOGO早期目标导向镇静的定义EarlyGoal-DirectedSedation（EGDS）南华大学附属第一医院重症医学科彭良善镇痛和镇静在ICU患者基本治疗中的地位镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。第一次（day0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静;第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静ICU镇静现状马来西亚11个ICU；259例患者早期（48h）深镇静显著高于浅镇静ICU镇静现状深镇静危害多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；浅镇静为RASS-2～+1，深镇静RASS-3～-5；所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69(4–11.7)VS3.95(2.7–6.9)，P＜0.008深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P＝0.001PTSD：posttraumaticstressdisorder结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响AmJRespirCritCareMed.2012Oct15;186(8):724-31.早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。ICU镇静策略的变化2013ICU镇静、镇痛指南说明对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标。维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。EGDS--理论基础浅镇静是理想的平均通气时间通常为5-7天机械通气早期普遍是进行深镇静79%患者在机械通气一开始就深镇静50%患者在镇静4天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内的镇静管理EGDS基于以下原则1.镇静干预早期开始2.早期有效镇痛3.使用右美托咪定作为主要的镇静剂，丙泊酚微调镇静强度。实现合理镇静和降低整体的镇静深度促进觉醒和脱机降低整体的镇静药物和阿片类需求4.浅镇静目标：RASS评分-2到+15.避免和减少苯二氮卓类药物早期目标导向镇静早期目标镇静可以减少４８小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。早期目标镇静并不增加谵妄发生率。目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。早期目标导向镇静：一旦入ICU后评估需要镇静：镇痛完善后就输注α2受体激动剂（右美托咪定）镇静至RASS评分-2到1；需要时辅以低剂量丙泊酚。早期目标导向镇静是通往未来的桥梁过去深镇静-舒适传统药物-苯二氮卓类，丙泊酚从麻醉衍生而来-催眠/健忘着眼于短期-通气-有效性现在浅镇静-舒适新型药物-α2受体激动剂重症患者回顾性研究-目标镇静长期效果-以患者为中心-认知功能如何选择镇静药物上述研究中治疗组药物：右美托咪定维持剂量：1g/kg/hr，逐渐减量起效时间：5~10min丙泊酚初始0.5mg/kg.h；据反应：5~10分钟增加0.5mg/kg；维持：0.5~3.0mg/kg.hEGDS实施+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS镇静程度评估表BACK