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ICU医院感染控制杨正德2015年7月30日感染控制是怎样的问题呢？•一个重要问题，在ICU更是如此。•一个受到忽视的问题，在ICU同样忽视，结局更差。•一个不仅仅是感染管理人员和ICU护士面临的问题，ICU医生更是需要面对和正视的问题。•一个关系到抢救成败、病人安全、医疗质量、医院声誉的问题。北医大陈晓岩教授对ICU的概括：•危重症医学快速发展的负性产品：僵持。ICU的出现使“短时间不可能生存”变成“长时间不能死去”。ICU无意义的末期宿主是产生MDR的最佳温床。ICU应该是有时限有分寸的器官支持，赢得时间治疗原发病，不是制造无望但又无尽头的患者。对于循证医学和各种指南，陈教授提倡“小指南，大医生”。对于如何看待参照药敏试验结果，陈教授又说“小药敏，大临床”。对于现代医疗环境下的医生要求她以“仁智兼养，德理双修”一言蔽之。ICU重症监护室的特点•重危病人多；•医护人员多；•人员走动多；•监护仪与医疗装备多；•操作多；•病人接受侵入性监护和插入导管多；•输液、输血或其制品多；•病人的并发症多；•医护人员皮肤及口咽部的细菌株移植多。危机管理6F原则在ICU管理中应用。•事先预知原则•迅速反应原则•尊重事实原则•承担责任原则•坦诚沟通原则•灵敏反应原则医院感染造成损失•我国医院感染发生率约为5.0%。•每年有500万例医院感染发生。•直接经济损失为100亿-150亿人民币。重症监护室医院感染经济损失研究•研究表明：•监护室内发生医院感染每例患者平均住院费用87697.60元,每例患者平均住院日29.86d•对照组每例患者平均住院费用30128.10元,每例患者平均住院日11.73d。2组对比平均增加支出57569.51•平均延长住院天数18.29dICU感染的发生具备三个环节：ICU医院感染暴发案例案例1、某重症监护室鲍曼不动杆菌的暴发。2010年10月15-31日发生7例鲍曼不动杆菌肺部感染。鲍曼不动杆菌的罹患率为28%调查监测：在吸痰杯、止血钳、螺纹管、护工手等8份标本中分离到该菌。原因分析：消毒隔离措施的不到位，环境污染严重，人员手的污染。ICU医院感染暴发案例•案例2：某重症监护室鲍曼不动杆菌的暴发。•2011年1月29-2月15日重症监护室4例泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染暴发流行。•调查监测：ICU环境污染严重，在医疗设备、吊栏、医师手、治疗台面等分离出该菌。•暴发主要通过医护人员手接触传播以及污染的医疗器械交叉感染。•病例调查显示：第1例为外院输入性病例。•建议：为防止耐药菌在医院之间的传播，尤其是上级医院向下级医院转诊的长期住院患者，入院前要进行耐药菌的筛查。ICU医院感染暴发案例•案例3：某重症监护室MRSA的暴发。•2011年1月29日-2月8日10天内4例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺部感染的暴发流行。•调查结果:在人员手、桌面、床间隔离布帘、床栏、床垫分离到该菌。•采取的措施：停止收病人、隔离患者、密闭式吸痰、加强人员手和环境卫生。•主要是节假日管理存在疏漏。ICU医院感染暴发的案例•案例4:某重症监护室铜绿假单胞菌的暴发•2010年3月23日-30日5例铜绿假单胞菌下呼吸道感染暴发流行。•调查监测：在物体表面和工作人员手中均检出该菌。•现场查看：床间距不符合，为0.6m,环境消毒不到位、手卫生依从性不到位。•结果：减少床位数，床间距为1米，加强手卫生，加强环境的消毒，控制了本次暴发。全球ICU患者一半有感染•一项研究显示，2007年某一天75个国家的1300个ICU内。结果发现，在这一天有51%的ICU病人体内有感染现象；64%的感染发生在肺部，腹腔感染和血液感染也普遍存在；葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌都是ICU中常见的致感染细菌。•在全世界医院的重症病房患者中，有一半的人出现了感染，当天全世界有71%的ICU病人在使用抗生素。专家表示，对于严重感染的病人来说，早期使用合适的抗生素治疗能挽救病人的生命，但滥用这些药物有可能导致细菌的耐药性越来越强。胆囊炎患者住院感染肺炎死亡医院判赔20万元•82岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院，不料却在医院感染了肺炎，并因此死亡。昨天，平谷法院当庭宣判，医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床，令其感染传染病而死亡，并判决医院赔偿王氏5个子女20万余元。•法院指出，按照《医院感染管理办法》第14条的规定，医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，因此医院违反规定，存在过错，应承担赔偿责任。但法院同时指出，王氏年龄较大，身体器官有一定程度的衰弱，肺部感染虽是她的主要死亡原因，但也有其他疾病的作用，因而法院根据实际情况确定责任比例，判决北京市平谷区中医医院赔偿王家5兄妹各项损失20万余元，扣除医院已经支付的8万元，还需要支付12万余元。ICU常见的多重耐药菌•鲍曼不动杆菌•耐甲氧西林金黄色葡萄球菌•铜绿假单胞菌•耐万古霉素肠球菌（VRE）•ESBLICU医院感染的特点•致病菌：以革兰氏阴性(G-)菌为主(78.6%),革兰氏阳性(G+)菌(21.3%)•耐药方面：G+菌对万古霉素敏感。•G-菌杆菌中除大肠埃希菌和肺炎克雷伯对亚胺培南敏感,其它均有不同程度耐药.ICU医院感染常见类型•ICU主要的医院感染•下呼吸道感染•泌尿系感染•血流感染•VAP•CR-BSI•CR-UTI《重症医学科建设与管理指南（试行）》•第七条重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上；可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。•第十二条重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。•第二十四条重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。•第二十五条重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。•第二十六条重症医学科应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。•第二十七条对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。•第二十八条重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。•第二十九条重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。•第三十条重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。美国ICU病床单位最新设计理念•单人房间•玻璃隔墙•手卫生设施•个人防护•电脑记录•…………ICU病房管理的难点•设备密集不便清洗。•不同病种的病人。•不同病原体的感染。•不同部位、不同危重的病人容易发生交叉感染。ICU管理的主要内容•1、医护管理•2、病人管理•3、访客管理•4、物品管理•5、环境管理•6、ICU侵入性操作的管理•7、医疗废物管理。•8、监督监测•9、ICU多重耐药菌株管理医护人员管理•1、工作人员进入ICU服装应清洁，接触特殊病人或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。•2、按照疾病的传播途径采取不同的防护措施。（口罩、帽子、鞋套、手套）ICU需要更鞋吗？•北大李六亿教授的研究•调查一次性鞋套使用与否,对外科ICU环境污染和医院感染的影响。•结果：空气：不穿一次性鞋套组空气细菌菌落总数比穿一次性鞋套组低,医院感染发病率使用一次性鞋套组为21.5‰,不使用一次性鞋套组为17.1‰。结论：使用一次性鞋套对改善外科ICU环境质量和控制医院感染无实际意义。•3、ICU手卫生的执行。•手卫生在ICU尤为重要！一位护士的手经过24小时培养后的结果手在NI（NosocomialInfection）中是如何起作用的？•4、患有感冒、腹泻等感染性疾病时，应避免接触病人。•5、必须保证有足够的医护人员。•6、工作人员必须接受医院感染知识培训，每年2次以上。•7、充分发挥感染管理小组的作用，做好感染管理工作。•8、严格无菌操作。•9、自我防护到位。病人管理•1、应将感染与非感染病人分开安置。•2、疑似有传染性特殊感染或重症感染应隔离于单独病房，有隔离标识。•3、耐药病人或携带者，尽量选择单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。病人安置•《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》2011年•不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。•4、病人无禁忌证者，应将床头抬高15-30℃•5、保持病人口腔清洁无异味、重症病人每2-6小时进行口腔护理一次。•6、医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。访客管理•1、尽量减少不必要的访客探视。•2、若确需探视，建议访客穿专用的清洁隔离衣，穿鞋套或更换ICU内专用鞋。•3、进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；•4、探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。•访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。•5、在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。物品管理•1、呼吸机及附属物品：•500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，•按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。•耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。•螺纹管应尽量纳入供应室清洗，没有条件的应清洗干净。呼吸机的内部定期请专业人员进行保养。•2、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75％酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。•3、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75％酒精擦拭消毒。•4、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。•5、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。近年来物体表面消毒的趋势•无生命的环境在院内感染传播中的作用受到重视。•美国CDC认为人体之间的直接接触传播或通过受污染的无生命的物体表面的间接传播是病原体传播的主要途径之一。•无生命的物体表面在院内致病菌获得、医务人员手和设备污染方面起到十分重要的间接作用。清洁在医院感染中的作用•国外研究认为清洁对病人自信心很重要，因为脏的环境与缺乏关心联系在一起。•在医院院内感染控制实践中，单独保证医院视觉上的干净可能是不够的，物体表面和仪器设备可能仍然有进行感染传播的危险，仍有必要使用消毒剂进行更加彻底的去污染。国外对物体表面消毒的规定•欧洲：•德国：•根据联邦感染防护法从事制定相关指南•推荐对病人使用的仪器设备表面和病人治疗护理区域的非关键家务管理的表面用消毒剂进行表面消毒。国外对物体表面消毒的规定•欧洲：•法国权威机构•推荐对病人治疗护理区域物体表面用消毒剂进行表面消毒。•英国：目前在英国，只推荐使用一般的清洁剂，但近来物体表面消毒已成为进一步研究和