《抗菌药物临床应用指导原则2015解读

112017-06-16《抗菌药物临床应用指导原则2015》解读2英国发布全球反抗生素滥用报告滥用造成每年数百万人提早离世2050年全球因滥用致死者将超千万32012年美国《科学》中国年产抗生素达21万吨，一半用于了牲畜的养殖江、浙、沪三地调查：70%儿童尿液中存在抗生素02010403咽炎普通感冒大部分近期指南对于急性单纯性支气管炎都不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎2012年IDSA临床实践指南建议对于符合ABRS诊断标准的患者应尽早经验性使用抗菌药物2012年IDSA建议仅当患者有链球菌试验的阳性结果时才考虑给予抗菌药物。应选择窄谱的抗菌药物，疗程通常10天才能根除临床指南指出对症治疗是恰当的处理原则，不应开具抗菌药物成人急性呼吸道感染抗菌药物应用指南急性鼻窦炎急性单纯性支气管炎柳叶刀患者及患者家属对症状减退速度有极高的要求01.患者及患者家属对待疾病病程毫无耐心02.管理干预才是关键03.保障医生的的人身安全及合理收入是规范抗生素合理应用的机会04.中国的超级细菌都是惯出来的---道理我都懂，但是患者分分钟教你做人处方管理办法《指导原则》48号文38号文2004200720082009卫生部抗菌药物使用相关法律法规全国整治活动卫生部令84号全国整治活动201220122013全国整治活动2011《管理通知》《指导原则》20152015《管理通知》20142016《辅助用药》《抗菌药物临床应用指导原则》2015版抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用管理各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类抗菌药物的适应症和注意事项重大变化品种调整品种确定明确了非手术预防用药指征SMZ呋喃妥因青霉素G苄星青霉素5-氟胞嘧啶头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮心衰昏迷休克：不宜常规使用不应用留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）眼科手术预防用药全身用药局部用药品种变化ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我院抗菌药物干预与监管的实践目录ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我院抗菌药物干预与监管的实践目录联合用药目标治疗抗菌治疗方案经验治疗细菌性感染药物作用特点基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则12CompanyLogo实验室检查临床表现体征影像学判断细菌感染的依据13CompanyLogo咳嗽咯血临床表现体征咳黄脓痰发热胸闷气逼干湿性啰音14CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR实验室检查1501建立抗菌药物临床应用预警机制02使用限制级抗菌药物送率不低于50%03使用特殊级抗菌药物送检率不低于80%目标治疗卫生部38号文3.支气管扩张急性加重期病原学分布及耐药性分析支气管扩张症病原学中国微生态学杂志,2013,25(9):1067-1070抗菌药物经验性治疗发病场所感染部位细菌耐药监测情况发病情况基础疾病用药史方案病原体经验=经历？各类抗菌药物的作用特点抗菌药物0102030405060708氧头孢烯类单环β-内酰胺类青霉烯类碳青霉烯类β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂头霉素类头孢菌素类青霉素类抗菌药物0910111213141516糖肽类利福霉素类林可酰胺类大环内酯类氯霉素甘氨酰环素类四环素类氨基糖苷类抗菌药物多黏菌素类喹诺酮类磷霉素噁唑烷酮类环脂肽类1718192021抗菌药物磺胺类抗真菌药抗分枝杆菌药硝基咪唑类呋喃类2223242526青霉素类主要作用于革兰阳性菌的青霉素耐青霉素酶青霉素青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林--部分肠杆菌科细菌哌拉西林、阿洛西林、美洛西林--括铜绿假单胞菌01苄星青霉素为长效制剂，肌内注射120万单位后血中低浓度可维持4周。预防A组溶血性链球菌感染引起的风湿热；02氨苄西林为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。03哌拉西林阿洛西林美洛西林肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致感染010405对青霉素G或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳.注意事项头孢菌素1头孢唑啉头孢拉定头孢氨苄头孢羟氨苄2头孢呋辛头孢替安头孢克洛头孢呋辛酯头孢丙烯4头孢吡肟头孢噻利3头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢克肟头孢泊肟酯2912345头霉素β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦碳青霉烯类抗非发酵菌亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南多立培南不抗非发酵菌厄他培南碳青霉烯类对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药厄他培南血半衰期较长，可一天一次给药可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗abc本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药注意事项c不推荐与丙戊酸或双丙戊酸联合应用1234轻至中度肝功能损害患者无需调整剂量，重度肝功能损害时首剂剂量不变，维持剂量减半使用替加环素后怀疑引发胰腺炎者应停药美国FDA妊娠期用药D类，孕妇患者避免应用18岁以下患者不推荐使用本品甘氨酰环素类—替加环素1外科手术前常规预防用药中心或周围静脉导管留置术持续腹膜透析或血液透析的低体重新生儿感染的预防2MRSA带菌状态的清除和肠道清洁4单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌生长而不能排除污染可能者3粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗5不作为治疗假膜性肠炎的首选药物6局部冲洗万古霉素不宜用于喹诺酮类药物左氧氟沙星环丙沙星莫西沙星G+G-莫西沙星（父亲）环丙沙星（母亲）氟喹诺酮类抗菌谱诺氟沙星(女儿)氧氟沙星（小弟）左氧氟沙星（大哥）注意事项氟喹诺酮类药物引起的周围神经病变可能是不可逆转的评估氟喹诺酮类QT间期延长风险SFDA欧药警组经验性使用氟喹诺酮或将延误肺结核患者的抗结核治疗18岁以下禁用台大医院药品说明书喹诺酮:安全性与耐受性皮肤:光毒,潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacinBreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩晕(TVA11%,GAT3%),失眠(OFX)中风(LOM)头痛(GAT4%)Heart:QT间期延长(SPX,GRX)胃肠道：恶心(GAT8%,LVX1.3%),腹泻(GAT4%)01020304病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效.抗菌药物联合应用4242临床应用管理办法细则（呼吸科）使用抗菌药物时对病历书写的要求：在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试验结果、患者的病理生理状态的适应性等）435、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。8、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我院抗菌药物干预与监管的实践目录213非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则213非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则47预防用药的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能发生的感染非手术患者抗菌药物的预防性应用高危人群人群不可能预防多种细菌多部位感染循证医学证据不可能预防任何时间可能发生的感染纠正其它感染风险基本原则非手术患者预防用药基本原则49病毒性感染普通感冒流感水痘麻疹其它应用肾上腺皮质激素昏迷休克中毒心力衰竭肿瘤留置管留置导尿管留置深静脉导管建立人工气道（包括气管插管或气管切口）原则上不应预防性应用抗菌药物的情况4950综合病症或易发感染预防用药指征1.体温38℃2.周围血象WBC12×109/LN80%昏迷3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后1.肝性脑病重症肝炎2.重度腹水3.长时间使用激素5051严重中性粒细胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持续时间超过7天的高危患者实体器官移植造血干细胞移植对某些细菌性感染的预防用药指征与方案51抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择风湿热复发①风湿性心脏病儿童患者②经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人苄星青霉素青霉素V感染性心内膜炎心内膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林；青霉素过敏者用克林霉素流感嗜血杆菌脑膜炎①患者家庭中未经免疫接种的≤4岁儿童②有发病者的幼托机构中≤2岁未经免疫的儿童③幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药利福平(孕妇不用)流行性脑脊髓膜炎(流脑)流脑流行时①托儿所、部队、学校中的密切接触者，②患者家庭中的儿童利福平(孕妇不用)环丙沙星（限成人）头孢曲松53预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择脾切除后菌血症①脾切除后儿童②患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗5岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到满5岁5岁以上儿童：每日青霉素口服，至少1年根据年龄定期接种上述疫苗5岁以下儿童：每日青霉素V口服，直到满5岁5岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素结核病①新发现排菌患者密切接触的儿童②结核菌素试验新近转阳的年轻人③糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者异烟肼新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢子菌病①艾滋病患者CD4细胞计数＜200/mm3者②造血干细胞移植及实体器官移植受者TMP/SMZ百日咳主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者红霉素213非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则55预防用药的目的---手术部位感染浅表切口感染深部切口感染手术患者抗菌药物的预防性应用特定病原菌所致的感染手术所涉及的器官/腔隙感染56手术患者预防用药基本原则手术切口类别手术创伤程度手术部位细菌污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间感染发生机会抗菌药物预防效果的循证证据后果严重程度细菌耐药性的影响经济学评估57七类手术原则上不预防使用抗菌药物腹股沟疝修补术甲状腺疾病手术乳腺疾病手术颈动脉内膜剥脱手术关节镜检查手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术58预防感染重要措施严格消