贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术

贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术（POEM）消化内科石雅媚图片版权：伊面什么叫贲门失迟缓症？•贲门失弛缓症是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍引起食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现：•吞咽困难•胸骨后疼痛•食物反流•体重减轻治疗：•1.内科疗法服用镇静解痉药物。•2.内镜治疗如：内镜下球囊扩张和支架植入治疗。•3.经口内镜下肌切开术（POEM）•4.外科手术治疗如：贲门肌层切开术（Heller手术）“鸟喙”样改变•食管钡餐X线造影：见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部黏膜光滑，是贲门失迟缓症患者的典型表现病例：•患者，李XX男42岁，于2010年无明显诱因出现进食吞咽梗阻感，进食坚硬食物明显，偶伴剑突后偏左疼痛。曾多次在外院就医，症状无明显缓解。2013年2月7日我院钡餐检查示：食管改变，考虑贲门失弛缓症。为进一步治疗门诊以“贲门失弛缓症”收入消化A区。•患者患病以来体重减轻约3公斤。入院后：•钡餐检查示：食管管腔扩张，见大量液体潴留，粘膜显示不清，食管下端“鸟喙”样狭窄，钡剂通过受阻，考虑：贲门失弛缓症。•完善相关检查，告知患者可行内镜下球囊扩张术或POEM术，2种手术的优缺点及相关手术风险，患者志愿选择POEM术。•2月19日，患者在内镜下行POEM术，术中少量出血，热活检钳止血，出现腹腔及颈背部皮下积气，未见明显裂孔，于右侧脐旁腹直肌外缘穿刺放出腹腔积气。术后予持续心电血压监测、持续低流量吸氧、持续胃肠减压、禁食水、抑酸、止血、抗炎、加强营养支持等治疗。颈部、胸部及背部握雪感明显。•术后第一天，患者诉腹部阵发性疼痛不适，嘱观察。复查血常规示:白细胞及中性粒细胞升高，胸片及腹部平片示：气腹、纵膈及皮下积气。•术后第三天：仍诉腹部阵发性疼痛不适，颈部、胸部及背部握雪感明显。仍与持续胃肠减压、禁食水、抑酸、止血、抗炎、加强营养支持等治疗。•术后第六天：颈部、胸部及背部握雪感基本消失。•术后第九天：停持续胃肠减压拔出胃管。行消化道碘水造影示：食管官腔扩张，边缘光滑，粘膜显示不清，食管下端呈鸟喙样狭窄，造影剂通过缓慢。•术后第十天患者出院。思考？•为什么患者不选择球囊扩张术而选择POEM?POEM→经口内镜下肌切开术POEM手术是2009年由日本专家发明，2010年引入我国目前已经成为治疗贲门失弛缓症的首选，手术无皮肤切口，通过内镜下贲门环形肌层切开，最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症。•一特点•二手术方式•三适应症•四并发症•五护理特点：术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。由于POEM手术时间短，创伤小，恢复特别快，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择。手术方式:•患者在全麻下通过内镜微创器械在食管粘膜“开窗”，再沿食管粘膜下层开辟一条粘膜下“隧道”，并在内镜直视下沿着食管黏膜下层切开食管周围的环形肌肉，从而松解痉挛的贲门，再用金属夹夹闭表层裂口。•适应症：•尚无定论•是否所有的贲门失弛缓症患者都使用也在研究阶段。并发症（主要）：•出血•皮下气肿•疼痛术前护理：•术前完善心电图、胃镜、肺功能、CT、胸片等各种检查，了解患者脏器功能，凝血功能，对于凝血功能差的患者应纠正后在行手术。做好手术常规的备血、术前用药、皮试等。手术前三天进食流质饮食，前一天禁食水，避免食物潴留在食道内，必要时可行胃管冲洗。禁食的患者要注意给与必要的营养支持，建立静脉通道为手术做准备。术后护理（一般护理）：•术后告知患者绝对卧床休息取去枕平卧位，嘱患者呕吐时头偏向一侧。常规心电、血压、呼吸氧饱和度监测24小时，持续低流量吸氧。持续胃肠减压减少胃酸的分泌，观察引流液的颜色、性状、量。术后患者均可因为手术导致胸骨后疼痛，可根据患者疼痛的程度给与心理支持或镇痛药止痛。可遵医嘱给与止血、抑酸药物治疗。密切观察体温的变化，感染患者给与抗生素对症治疗。禁食水24小时，在禁食期间给与静脉营养支持，24小时后如患者无并发症及其他不适症状可给与流质饮食，并告知患者进食后避免立即平卧，观察进食过程中有无吞咽困难症状。术后护理（并发症）：•1术后出血的护理与观察•出血患者术后持续心电、血压、呼吸氧饱和度监测，密切观察有无活动性出血，病情的变化，根据医嘱给与止血药，对于持续胃肠减压的病人给与静脉营养支持。监测血常规，了解治疗效果。若出现心律增快，血压下降，呕血或者胃管内引流出鲜红色的液体，则可考虑有活动性出血，可在内镜下行止血治疗。2术后皮下气肿的护理与观察•病情观察因为食管壁较薄，肌层分为内环外纵两层，在术中切开内层环形肌束的过程中一旦用力不当，很容易切断外层纵行肌束，而食管无浆膜层，外层纵行肌束被切断的同时食管内的气体就很容易进入纵隔导致皮下气肿，术后嘱患者卧床休息并通过胸片了解患者皮下气肿的情况，也可以以手按压皮下组织有气体的皮肤，可感觉气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。•用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音。气肿如果首先表现在颈部，应考虑可能为纵隔气肿。一般皮下气肿病人无自觉症状，惟一对病人的影响是睁眼困难，而纵隔气肿病人常感胸闷或胸骨后疼痛，也可出现声音嘶哑。皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉和捻发音及踏雪感。如果闻及粗糙的嘎吱声伴随心跳同时出现，为纵隔气肿时所见。严重的纵隔气肿可影响静脉回流，出现颈静脉扩张、心动过速、呼吸困难，甚至心力衰竭的表现。•治疗护理一般情况下皮下气肿无需特殊治疗，皮下气肿往往可以在几天之内自行吸收。但应及时控制气体的来源，如手术切口，一旦纵隔内压力明显增高，出现呼吸困难症状或颈部静脉淤血的表现，则应及时做纵隔切开引流术，减轻呼吸困难及颈部静脉淤血的表现。3术后疼痛的护理与观察•行贲门失迟缓症经口内镜下肌切开术（POEM)的患者术后均有不同成程度的疼痛感，可根据患者的病情给与适当的止痛药缓解疼痛，同时给与病人必要的心理指导，与病人建立相互依赖的友好关系，使病人感受到护士的关怀，帮助病人克服疼痛，耐心倾听、鼓励病人表达疼痛的感受，以安慰、鼓励的态度理解病人。向病人和家属讲解疼痛的原因，指导家属通过鼓励帮助患者减轻疼痛。也可以帮助病人分散对疼痛的注意力，使疼痛处于被抑制的状态，减轻病人对疼痛的耐受强度。心理护理•病人往往因为疼痛及对病情的担心而常常处于精神紧张状态，不仅不利于疾病的康复还会加重病人的疼痛感。护士应及时缓解病人的心理压力，改善负性情绪状态。•为病人营造温馨氛围、安静环境，让病人在轻松愉快的气氛中放松身心，恢复平和心态，以达到消除不良情绪、有利于疾病的转归和康复的目的。谢谢观赏PPT制作：小鱼图片版权：伊面