法医-死亡和死后变化

L/O/G/O死亡与死后变化[e-mail]ges交大医学院病理中心解决的主要问题是否死亡？怎么死的？何时死的？死亡概念死亡标准死亡原因死亡方式死亡时间死亡过程死亡分类死亡原因第二节死亡原因第二节死亡原因死亡概述第一节死亡概述•死亡学是研究生与死的关系以及生命向死亡演化规律的学科。•研究的主要内容：死亡概念；死亡机制；死亡原因；死亡过程；死亡标志；死亡概念•人体代谢终止，生命活动终结反映对生命本质的科学认知和哲学理念。《黄帝内经》－－脉短气绝死1951年美国布莱克法律词典－－血液循环全部停止及由此导致的呼吸、脉搏等生命活动终止。心脏先于呼吸不可逆中止所引起的死亡,又称循环死。常见原因心血管系统疾病、损伤中毒电击酸碱和电解质失衡自主神经反射性紊乱等心脏死（cardiacdeath)呼吸先于心脏不可逆中止所引起的死亡，又称呼吸死。常见原因呼吸系统及呼吸中枢疾病和外伤机械性窒息和溺水中毒电击高位截瘫等肺脏死（lungdeath）交通事故致肺挫伤引起肺死亡是包括大脑、小脑、脑干在内的全脑功能不可逆的完全丧失，又称为全脑死亡。常见原因中枢神经系统疾病和外伤继发心肺功能衰竭继发其他器官疾病－－肝、肾脑死亡（braindeath）交通事故致开放型颅脑损伤脑死亡脑死亡诊断指标•大脑反应消失，不可逆转的深度昏迷状态。•无自主呼吸－关闭人工呼吸机3分钟，PaCo2超过6.67Kpa，仍无自主呼吸，示脑干呼吸中枢化学感受器功能丧失。•脑干反射消失（瞳孔散大－中脑水平；角膜反射－脑桥水平；咽喉反射－延脑水平）•脑电图一直线。脑死亡的法律地位•国家制定有关脑死亡的法律，直接以立法形式承认脑死亡为宣布死亡的依据。如芬兰（1971）、美国（1978）、德国、罗马尼亚、印度等10多个国家；•国家虽然没有制定正式的法律条文承认脑死亡，但在临床实践中已承认脑死亡状态，并以之作为宣布死亡的依据，如比利时、新西兰、韩国、泰国等；•脑死亡所概念为医学界接受，但由于缺乏法律对脑死亡的承认，医生缺乏依据脑死亡宣布个体死亡的法律依据。美国诊断脑死亡“权利分离原则”•实施脑死亡诊断，至少有两名医生负责，其中一位是经治医生，另一位有五年以上临床经验医生。必要时请神经内、外科会诊；•器官移植医生不能参加脑死亡的诊断；•脑死亡的诊断时间应根据死因而定：1、脑外伤至少应观察6～12小时；2、蛛网膜下腔出血和脑内出血应观察6小时；3、心跳、呼吸停止死者应观察30分钟；4、药物中毒应观察3～4天。确定脑死亡的意义•发展了死亡学的理论，弥补了传统医学关于死亡概念的不足，为制定有关法律提供理论依据；•在临床医疗中，指导医生正确估计复苏抢救的预后，指导决定是否适时地停止抢救，避免大量人、财浪费，若脑功能尚存，心、肺功能停止则应尽力抢救；•促进器官移植，造福人类。掌握死亡概念和死亡标准的意义可以合理地撤除一切抢救措施；解除其本人一切刑事责任；可以对其有用的组织和器官进行移植；其尸体可以进行解剖、火化或安葬；可以开始对其财产的继承。植物人•脑中枢的高级部位（如大脑皮质）功能丧失，病人呈意识障碍或永久性昏迷，但脑中枢控制呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、新陈代谢及心跳循环等自主功能依然存在。安乐死是指身患不治之症的病人，由于不能忍受疾病的痛苦和折磨，请求并通过医生采取符合伦理的措施加速其死亡。安乐死安乐死的必备条件1、病人患绝对不能医治且濒临死亡者。2、痛苦不堪、极难忍受者。3、实行的唯一目的是解除痛苦。4、是本人具有行为能力时的要求，或无行为能力时由委托人或其亲属提出。5、必须由医生执行。6、致死方法须符合伦理要求。死亡过程•濒死期agonalstage死亡的最初阶段；中枢神经系统脑干以上部位处于深度抑制状态；意识模糊或消失，各种反射减弱或迟钝；血压下降，心跳呼吸变弱，出现终末期呼吸。临床死亡期clinicalstage•死亡的第二阶段；•中枢神经系统的抑制由皮质延伸至皮质下部和脑干部；•呼吸、心跳停止，循环中断；•各种反射消失。生物学死亡期biologicalstage•死亡的最终阶段；•全身各组织代谢停止陷入不可逆状态；•摘出的器官已不能作移植用。死亡过程阶段划分中枢神经系统状况临床表现时间长短回生希望濒死期开始阶段脑干以上部位深度抑制重要生命功能障碍或紊乱（意识丧失；反射迟钝；心跳减弱，血压下降；呼吸减弱）数秒或数小时可逆临床死亡期发展阶段抑制扩展到脑干，尤其是延髓重要生命功能停止或严重障碍（心跳和呼吸均停止；各种反射消失；全脑逐步受到损害；组织存在微弱代谢活动）大脑皮层耐缺氧极限时间仍然存在可逆可能生物学死亡期最后阶段功能完全丧失，全脑不可逆性破坏超生反应数十小时不可逆死亡过程各期特点假死apparentdeath•人体生命活动处于极度微弱状态时，外表观察似乎死亡，心跳、呼吸用一般诊察方法不能检出，这种状态称为假死。为濒死期的特殊表现。•原因：机械性窒息，镇静安眠药中毒，CO中毒，电击，脑震荡等。•鉴别：呼吸、心跳、血循环，眼部检查等。超生反应supravitalreaction•机体死亡后，组织、细胞、器官对刺激尚有一定的反应，称为超生反应。•断头后1～10分钟，眼球运动；口唇、下颌运动；躯干痉挛；心跳；颈动脉涌血；•死后数小时，心房肌遇冷或金属刺激可见蠕动；用林格氏液或去纤维蛋白的血液注入冠状动脉，心肌节律性收缩可保持数小时；•肠蠕动可持续数小时，可发生死后肠套叠。死亡原因causeofdeath•《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故和事件。”•病态情况－－休克、中毒、窒息根本死因primarycauseofdeath引起一系列直接导致死亡的事件中最早的疾病或损伤，或者造成致命性损伤的事故或暴力情况。根本死因应是可以引起较严重后果的疾病、损伤及其原发事件。在分析死因时，必须指出导致死亡发生的原发性疾病或外伤。肝外伤原发性肝癌病毒性肝炎肝功能衰竭肝性脑病死亡直接死因immediatecauseofdeath直接导致死亡的疾病或损伤，是来自根本死因的致命性并发症，是死亡发生的直接启动因素。可以是疾病，如支气管肺炎，也可以是一种病理状态，如休克、脑水肿和脑疝形成、败血症等。常见的直接死因有感染、出血、栓塞、肺水肿等。肝功能衰竭肝性脑病肝外伤原发性肝癌病毒性肝炎死亡根本死因与直接死因的关系•直接死因与根本死因具有因果关系，根本死因是直接死因的启动原因。•根本死因与直接死因的时间间隔可有可无。时间间隔的长短依根本死因与直接死因的关系变化较大，一般间隔很短，有的间隔很长，可长达数年。无时间间隔者，根本死因同时就是直接死因。辅助死因contributorycauseofdeath是根本死因以外的疾病、中毒、窒息或外伤，在死亡过程中仅起辅助作用。贫血症患者，臀部刺创－－出血1000mL严重肺部疾病患者，胸部外伤－－一侧血气胸死亡诱因inducingcauseofdeath因体力活动或精神因素等诱导身体原有潜在病变恶化而死亡。死亡诱因不参与死因。这些因素单独存在时不足以致死。争吵或气候变化－－冠心病患者猝死死亡诱因与根本死因之间存在因果关系辅助死因与根本死因之间无因果关系联合死因combinedcauseofdeath在死者身上，同时存在两种或两种以上均可单独致死的死亡原因。构成联合死因的是相互无关的一系列疾病或损伤的情况。它们从病因学和死亡机制方面无确定的因果关系，故可称之为并列死因。死亡原因相互关系图死亡诱因根本原因直接原因个体死亡辅助死因死因分析的法医学意义1、有利于判定死亡方式、案件性质2、有利于正确的死因统计3、有利于划分责任死亡方式Mannerofdeath死亡方式暴力死亡自然死亡他杀自杀意外死亡衰老死亡病死猝死是指在通常的自然条件下，由于机体的自然衰竭或疾病所引起的死亡。分为生理性死亡和病理性死亡。自然（非暴力）死亡损伤：钝器或钝力；锐器；火器。机械性物理性因素窒息：缢死；勒死；扼死等。非机械性：雷、电击死；烧死；冻死等。暴力性死亡是指外界因素作用于人体所引起的死亡。自己用某种暴力手段伤害自己，以期终结（剥夺）自己生命的行为，称自杀。由此造成的死亡，成为自杀死。自杀死常见自杀死亡方式举例一青年用剃刀自杀，颈部的切割创及现场的剃刀。自杀案例自杀案例一女青年用菜刀自砍其额顶部死亡。额部的多次重叠砍创。用菜刀自杀，伤势较轻，伤口集中于自己能够到达的部位。一中年男子用菜刀砍击自己的头部达50余次，创口遍及整个右头部，但均仅伤及颅外板。未死，后入澡盆淹死由他人施加暴力所致的死亡。（1）构成杀人罪非法剥夺他人生命权。（2）不构成杀人罪在法律框架内剥夺他人生命权，如正当防卫、枪毙等。他杀死常见他杀死亡方式斧刃垂直砍击砍创一中年妇女在睡眠中被人用猎枪打死。射击距离2米左右，弹药自头部左侧，由前向后击中，造成左额颞部的霰弹流及高压气浪所裹携，沿着射击方向喷射于墙壁上。死亡后的原始姿态一少女被其男友用短剑刺伤心脏死亡。凶器留在创口内原始情况，创口及致伤凶器（1）自然灾害事故（2）人为意外事故由于非预料的暴力因素损害所导致的机体死亡。意外死常见意外死亡方式举例死后变化•人体死亡后受体内外物理、化学以及生物学因素的作用，在尸体上发生各种变化，称为尸体变化(postmortemchanges)；这些变化使尸体表面和内部器官组织呈现与活体不同的征象，称尸体现象(postmortemphenomena)。分类•按尸体是否完整分为毁坏型尸体现象保存型尸体现象•根据死后经过时间分为：早期死后变化（24小时内）晚期死后变化（24小时后）尸体现象的法医学意义•确定死亡•推测死亡时间•提示死亡原因•有助于推测案情（尸体痉挛的死前特定姿势）•提示尸体是否被移动（尸斑出现部位、尸僵与死后体位变化的关系）•鉴别生前与死后的变化：自溶与坏死，尸斑与皮下出血早期死后变化(earlypostmortemchanges)•概念：人死亡后24小时内所发生的尸体变化。•包括：肌肉松弛muscullarflaccidity尸僵rigormortis,cadavericrigidity尸体痉挛cadavericspasm角膜混浊turbidityofcornea皮革样化parchment-liketransformation,尸斑livormortis,hypostasis尸冷algormortis,coolingofthebody自溶autolysis肌肉松弛(muscularflaccidity)•概念：躯体死亡后，肌张力消失，肌肉变软。•表现：尸体呈迟缓状态（瞳孔散大、眼微睁，面部松弛，各肢体关节易屈曲，括约肌的松弛可导致大小便、精液外溢）•法医学意义：肌肉松弛是直接导致皮肤接触压痕的原因，有助于推断案情。尸僵(cadavericrigidity)•概念：个体死亡后，各肌群发生僵硬并将关节固定的现象。•形成机理：三磷酸腺苷耗竭（残存的ATP决定尸僵的形成早晚，而肌动蛋白、肌球蛋白的量则决定尸僵的强度）形成规律•死后1-3小时开始出现，12-15小时达高峰•再僵直（restiffeness）：在死后4-6小时内，人为地将已形成的尸僵破坏，不久可重新形成尸僵，这种现象称为再僵直。•尸僵存在时间：夏季36～48小时，冬季72小时或更久，之后开始缓解，完全缓解则在死后3～7天。法医学意义•尸僵是死亡的确证；•根据尸僵的出现顺序、发生和发展、持续时间的长短和强度，可作为推测死亡原因和死亡时间的参考；•推测案情（尸体位置和姿势固定），以及尸体是否被移动过。尸体痉挛(cadavericspasm)•概念：是一种特殊的尸僵现象。死亡的瞬间，肌肉未经松弛阶段直接进入僵硬状态，保持着死亡时刻的姿势和动作。•机理：与在高度神经兴奋状态下死亡有关。•法医学意义：可以固定死者临死时的动作、体位和姿势，因此对判断或推测自杀或他杀，有时极有价值。皮革样化(parchment-liketransformati