神志意识瞳孔的观察(罗银春)

神志意识瞳孔的观察神志意识的观察所谓意识：意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力的减弱或消失,就是不同程度的意识障碍。神志包括两个方面内容1.觉醒状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷；2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等神志意识的观察在临床工作中，对颅脑外伤动态的病情观察目的是：1.是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。2.早期发现脑疝，及时改变治疗方法。3.也为了判断疗效和预后即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发生继发性血肿的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。病情观察包括：1、神志意识；2、瞳孔变化；3、神经系体征；4、生命体征；5、其它：剧烈头痛或烦躁不安；遗尿等。神志（意识）的观察以觉醒程度改变为主的意识障碍1．嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。2．昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。神志（意识）的观察昏迷按严重程度可分为三级：1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。神志（意识）的观察以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。其他系统疾病也可引起，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。特殊类型的意识障碍闭锁综合征(locked-insyndrome)患者神志清醒并具有感知能力,但只能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系,不能言语、不能吞咽、四肢无自主运动。去大脑皮层综合征(decorticatesyndrome)因大脑皮层广泛损害所致,病人意识活动丧失而皮层下机能保存或部分保存。表现为眼睛弱视,可有瞬目、咀嚼、吞咽等活动,对外界刺激不产生有意识的反应。大小便失禁,存在醒睡周期,常出现吸吮,强握等原始反射和病理反射。肌张力增高,上肢屈曲而下肢伸直称去皮层强直。四肢均呈强直性伸直状态则称为去大脑强直。常见于缺氧性脑病、脑炎以及脑外伤等。醒状昏迷(vigilcoma)属于特殊类型的意识障碍。表现为双目睁开,眼睑开闭自如,但思维、情感、记忆、意识及语言活动均完全消失,对外界环境不能理解,毫无反应无动性缄默症(akineticmutism)特殊类型的意识障碍，病人能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动；病人出现大、小便失禁，肌肉松弛，但无锥体束征，因此又叫睁眼昏迷。主要见于脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病变。木僵表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有蜡样屈曲，违指拗症，言语刺激触及其痛处时可有流泪，心率加快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧引性木僵，严重抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性木僵等。多见于抑郁症、心因性疾病、脑器质性疾病神志（意识）的观察意识障碍常见于：1神经系统疾病：脑出血，脑梗塞2代谢性疾病糖尿病①酮症酸中毒导致的高血酮昏迷②高渗性非酮症昏迷见于高血糖昏迷＞33.3③低血糖性昏迷其他包括中毒、休克、肝肺脑病等神志（意识）的观察对昏迷患者的一般检查体温高热—感染性或炎症性疾病中暑或中枢性高热〔见于脑干或下丘脑病变〕体温过低—休克、冻伤、巴比妥类药物中毒、甲状腺功能低下神志（意识）的观察脉搏缓慢有力—颅内压力增高过速—休克、心衰、高热、甲亢危象过缓—＜40次／分，心梗不齐—心脏病微弱无力—休克、内出血神志（意识）的观察呼吸深快规律性呼吸—糖尿病性酮症酸中毒浅速规律性呼吸__休克、心肺疾病、药物中毒潮式呼吸—大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸伴短暂呼吸暂停神志（意识）的观察血压过高—脑出血、高血压脑病、颅内压增高过低—脱水、休克、心梗、镇静药中毒神志（意识）的观察气味酒味—急性酒精中毒肝臭味—肝昏迷烂苹果味—糖尿病酸中毒大蒜味—有机磷中毒氨臭味—尿毒症神志（意识）的观察皮肤粘膜黄染—肝昏迷、药物中毒发绀—心肺疾病引起的缺氧多汗—有机磷中毒、甲亢危象、低血糖苍白—休克、贫血、低血糖潮红—高热、阿托品中毒、CO中毒大片皮下瘀斑—胸腔挤压综合征神志（意识）的观察1简要病史患者女60岁，四小时前与人打牌出现突发昏迷2简要病史男性50岁，乏力腹胀5年多，伴呕血黑便3天，嗜睡1天3简要病史男性30岁，晨起发现昏迷并伴口唇樱桃红色4简要病史女性68岁，出现发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往糖尿病史多年，未系统治疗5简要病史男性68岁，咳嗽、咳痰加重2天，伴神志不清1天，既往有慢性支气管炎20年神志（意识）的观察Glasgow昏迷评分法：以其简单易行已广泛应用于临床。从睁眼，语言和运动三个方面分别订出具体评分标准。Glasgow昏迷评分法睁眼反应言语反应运动反应能自行睁眼4能对答，定向正确5能遵嘱完成动作6呼之能睁眼3能对答，定向有误4刺痛能定位，手举向痛处5刺痛能睁眼2胡言乱语，不能对答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼1仅能发音，无语言2刺痛时双上肢呈过度屈曲3不能发音1刺痛时四肢呈过度伸展2刺痛时肢体松驰，无动作1神志（意识）的观察对GCS评分的剖析：睁眼反应：主要是对醒觉状态的观察言语反应：主要是对意识内容的观察运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察格拉斯哥评分方法睁眼反应（E,Eyeopening）4分：自然睁眼（spontaneous）：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。3分：呼唤会睁眼（tospeech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。2分：有刺激或痛楚会睁眼（topain）：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。1分：对于刺激无反应（none）C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。格拉斯哥评分方法语言反应（V,Verbalresponse）5分：说话有条理（oriented）：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）：定向能力障碍，有答错情况。3分：可说出单字（inappropriatewords）：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。2分：可发出声音（unintelligiblesounds）：对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。1分：无任何反应（none）。T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。格拉斯哥评分方法肢体运动（M,Motorresponse）6分：可依指令动作（obeycommands）：按指令完成2次不同的动作。5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticateflexion）：呈“去皮质强直”姿势。2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrateextension）：呈“去脑强直”姿势。1分：无任何反应（noresponse）。格拉斯哥评分方法昏迷程度判定：格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。瞳孔的观察正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为2～5mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小瞳孔的观察瞳孔的观察方法临床上多采用聚光的手电筒,先对准双眼中间照射,对比观察双侧瞳孔的大小、形状是否等大等圆,再将光源分别移向左右瞳孔中央,观察瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。反复观察瞳孔是否有变化,对危重患者应每15~30分钟观察1次,并做好详细纪录。神外病情观察(瞳孔）瞳孔：1、瞳孔变化可因动眼神经、视神经以及脑干等部位的损伤引起，应用某些药物或剧痛、惊骇时也会影响瞳孔。2、小脑幕切迹疝的瞳孔进行性扩大，是最常引起关注的。3、瞳孔变化出现的迟早、有无继续加剧以及有无意识障碍等，可将脑疝区别于因颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤。4、有无间接对光反应可将视神经损伤区别于动眼神经损。瞳孔的观察观察瞳孔应注意的问题:正常人瞳孔直径为2~5mm,圆形,边缘整齐,位于眼球中央,双侧对称,若直径5mm为扩大,6mm为散大,2mm为缩小。②观察瞳孔应注意患者机体条件和外界因素的影响。相对来说,成人瞳孔较大,儿童和老年人瞳孔较小,女性的大于男性;近视者瞳孔较大,远视者较小;兴奋时瞳孔较大,嗜睡时瞳孔较小;吸气时较大,呼气时较小;白天光亮时较小,黑暗时则较大。①双侧瞳孔散大,直接和间接对光反射消失,伴视力完全丧失,而神志清楚,表示双侧视神经受损,可见于双侧视神经炎,多发性硬化症等②双侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,伴有昏迷者,表示中脑动眼神经核受损或小脑扁桃体疝。见于癫痫大发作时、脑干脑炎的晚期、脑血管病、各种脑炎、脑膜炎等多种疾病引起的颅内压增高症及临终前的表现。③一侧瞳孔散大,直接和间接对光反射迟钝或消失,表示原发性动眼神经损害或原发性中脑损害。若神志清楚多表示动眼神经损害,伴有昏迷及对侧肢体瘫痪者,表示中脑损害。若伴会聚调节反应迟缓,表示中脑顶盖病变,见于动眼神经麻痹、脑干的炎症血管病变引起的中脑被盖综合征、脑动脉瘤及占位性疾病引起的中脑顶盖综合征。④一侧瞳孔散大,直接对光反射消失或间接对光反射存在,常伴有视力障碍,表示原发性视神经损害,见于原发性视神经炎,多颅神经炎。⑤一侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失,伴有意识障碍者,表示颞叶沟回疝。脑干移位使大脑后动脉压迫动眼神经引起同侧瞳孔散大,见于各种特异性脑炎、脑膜炎和脑血管病及占位性病变引起的颅内压增高的严重后果瞳孔的观察⑥双侧瞳孔缩小,表示大脑皮层和脑干(以桥脑损害为主)的损害。见于药物中毒(如冬眠灵、巴比妥类、抗精神病、抗癫痫药物)、流脑、蛛网膜下腔出血、脑室或桥脑出血(伴有对