川崎病2017

1.川崎病（kawasakidiseaseKD.）又称皮肤粘膜淋巴结综合征（MCLS.Mucocutaneouslymphnodesyndrome)，是儿童时期一种急性自限性血管炎，以发热、双侧非渗出性结膜炎、口唇及口腔黏膜充血、肢端改变，皮疹和颈部淋巴结病变为临床特征，15％～25％未经治疗KD患儿可出现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张，并可能引起缺血性心脏病或猝死。2.1967年由日本的川崎富作提出，1972年首次发现了冠状动脉瘤的改变，死亡率：1.5-2%。一、概述（Generalconsideration）＊1976年我国首例川崎病报导;发病率逐年增多，呈散发或小流行;＊5岁以下占80%，平均年龄1.5岁;男:女=1.5:1＊20%发生冠状动脉损害（CAL），继发性心脏病居首位;＊全世界均有发病，以亚洲儿童为多见病因不详，可能与以下因素有关：1.感染因素：与感染性疾病相似，但证据不足2.免疫反应：机体对感染原的过敏反应参与了发病3.其他因素：环境因素、化学因素二、病因（Etiology）分为以下四期：Ⅰ期（初期）约1-9天Ⅱ期（极期）约10-26天Ⅲ期（肉芽肿期）约27-60天Ⅳ期（陈旧期）数月至更长时间三、病理变化(Pathology)Ｉ期（1－２周）全身小动脉炎症，可见到冠状动脉外膜中性粒细胞，单核细胞侵润，此为早期表现，程度最轻。Ⅱ期（2－４周）此期最危险，易致死亡，表现为全程血管炎。主要影响中动脉,弹力纤维及肌层断裂和坏死,血栓形成,发生动脉瘤，此期过后基本无动脉瘤出现。三、病理变化(Pathology)Ⅲ期（４－７周）小血管及微血管炎消退，中等动脉发生肉芽肿Ⅳ期（７周－４年）瘢痕形成，血管多为冠状动脉狭窄，易致血栓形成－→致使心肌梗死为川崎病致死的主要原因，另可引起动脉瘤破裂（狭窄－→心脏代偿收缩－→动脉壁压力增大－→动脉瘤破裂）三、病理变化(Pathology)正常冠状动脉病理变化初期Ｉ期（1－２周）全身小动脉炎症，可见到冠状动脉外膜中性粒细胞，单核细胞侵润，此为早期表现，程度最轻。病理变化极期╳200Ⅲ期（４－７周）小血管及微血管炎消退，中等动脉发生肉芽肿Ⅳ期（７周－４年）瘢痕形成，血管多为冠状动脉狭窄发病第10天，内弹性板断裂、内膜炎及肥厚四、临床表现及体征（Clinicalmanifestationsandsigns）1.发热2.皮肤粘膜表现•皮疹•粘膜表现•肢端变化3、淋巴结肿大（一）主要症状和体征1.发热最早症状，达39～40℃以上。特点：（1）发生率几乎100%，1～2周；（2）稽留热或弛张热型，抗生素无效。2.皮肤粘膜表现皮疹特点：（1）多样性，但无水疱和结痂；（2）以躯干为主，可波及颜面和四肢；（3）发热第2～4d出疹，持续4～5d消退。皮肤多型红斑卡介苗接种处红斑PediatricsofGuangdongMedicalCollege粘膜表现（1）眼球结膜充血，但无脓性分泌物即双侧非渗出性结膜炎，热退后消散；（2）唇红干燥或伴覆以磷屑、皲裂、出血或结痂,杨梅舌。球结合膜炎PediatricsofGuangdongMedicalCollege草莓舌口唇皲裂PediatricsofGuangdongMedicalCollege肢端变化是本病的特点。（1）急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；（2）体温下降时，硬性水肿亦随之消退，约第2周出现指、趾端甲下膜样脱皮。肛周脱皮。肢端硬性肿胀PediatricsofGuangdongMedicalCollege肢端膜状脱屑肛周脱皮3.淋巴结肿大（1）发热同时或发热后3天内出现，一过性；（2）质硬、不化脓、表面不红、可有触痛；（3）颈部单侧多见，1.5cm以上。颈淋巴结肿大球结合膜血充血发热多形性皮疹淋巴结肿大口腔粘膜充血唇皲裂草莓舌掌跖红斑肢端硬性水肿膜状脱皮典型表现4、心血管损害（1）心脏炎(carditis)发生在川崎病的急性期内，此时死因多为心力衰竭或心律失常•心内膜炎、瓣膜炎中度以上的瓣膜反流可致心脏扩大、肺水肿如杂音长期存在，提示瓣膜变形•心肌炎•心包炎（2）冠状动脉病变•冠状动脉炎发生率50%，不出现扩张，只有炎症表现，最轻。•冠状动脉瘤第12天出现扩大，8周最明显，急性期内瘤的发生率最高为25～30%，之后瘤的发生率仅为10～20%。并发冠状动脉瘤的高危因素(1)男孩,1岁(2)发热14天或再次发热(3)白细胞30x109/L(4)ESR100mm/h(5)CRP明显增高(6)心脏扩大、有心律失常•冠状动脉狭窄4-7周开始发生，Suzuki从4,562例中对1,392例进行冠脉造影，发现395例有病变;其中62例冠状动脉分支呈节段性狭窄。巨大冠状动脉瘤G，冠状动脉动脉瘤：左心室流出道的磁共振图像显示具有非闭塞性血栓（黄色箭头）的巨大右冠状动脉（RCA）动脉瘤和左主干冠状动脉（LMCA）动脉瘤。Ao表示主动脉;AoV，主动脉瓣;LV，左心室;和RV，右心室。H，外周动脉瘤：磁共振图像显示腋窝和锁骨下动脉和髂动脉和股动脉的动脉瘤（黄色箭头）。冠状动脉梗阻性病变冠状动脉梗阻后再通冠状动脉病变（3）缺血性病变•心绞痛•心肌梗塞¾发生在1年内，5年内发病者占95%5.其它系统症状1、消化系统：腹泻呕吐、腹痛、肠梗阻、胆囊肿大、黄疸2、神经系统：精神意识障碍、惊厥、无菌性脑膜炎3、泌尿系统：蛋白尿、尿道炎4、肺部损害：肺动脉炎、间质性肺炎5、关节病变：关节炎临床分期急性期：发病～11天。主要症状、体征。亚急性期：病后11天～21天。热退～症状消失，典型脱皮。恢复期：病后21～60天。慢性期：发病后数年。血管发生疤痕、狭窄及闭塞、后遗缺血性心脏病。五、实验室及特检1.血液改变•白细胞增多，以中性粒细胞为主，血小板明显↑•CRP(＋),血沉↑•各种球蛋白↑2、心电图（E.C.G）早期：非特异性ST—T波变化心包炎：ST段抬高，低电压心肌梗死：ST段明显抬高，T波倒置和异常Q波。3.心脏超声心动图(U.C.G)可靠、无创、重复性好。提示冠脉扩张：1.冠脉直径:～3岁2.5mm，～9岁3mm，～14岁3.5mm。2.冠脉/主动脉直径0.3。冠状动脉病变的分级：0级冠状动脉内径2.5-3mmⅠ级冠状动脉内径4mmⅡ级冠状动脉内径4-7mmⅢ级冠状动脉内径≥8mm，冠状动脉瘤：冠状动脉扩大3-5mm，直径6mm或呈球形，纺锤球样改变。左冠主支近段为动脉瘤最常见部位;其次为右冠近段、左前降支、右冠中段(或水平段)及左回旋支；罕见孤立远端病变；UCG对远端和阻塞病变略嫌不足。动态超声心动图箭头所指显示冠状动脉瘤PediatricsofGuangdongMedicalCollege4.冠状动脉造影(Coronaryarteriograghy)（请见下面图例）5.心脏CT＊冠状动脉造影：超声检查显示冠脉瘤或ECG有心肌缺血表现时可选择使用是诊断冠状动脉病变最精确方法，但属创伤性检查。PediatricsofGuangdongMedicalCollege冠状动脉造影箭头所指显示冠状动脉瘤PediatricsofGuangdongMedicalCollege[1]中华医学会儿科学分会心血管学组,中华医学会儿科学分会免疫学组.川崎病冠状动脉病变的临床处理建议[J].中华儿科杂志,2012,50(10):746-749.[1]中华医学会儿科学分会心血管学组,中华医学会儿科学分会免疫学组.川崎病冠状动脉病变的临床处理建议[J].中华儿科杂志,2012,50(10):746-749.六、诊断（Diagenosis）主要依靠临床表现及排除其他疾病来诊断实验室检查仅供参考不典型病例约有10%～20%六、诊断（Diagenosis）发热5天以上+以下5项中的4项即可确诊1四肢：掌跖红斑，肢端硬肿，指趾端脱皮2皮肤：多形性红斑3眼结膜：充血4唇及口腔：黏膜充血，唇皲裂、杨梅舌5颈淋巴结：肿大注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊川崎病七、鉴别诊断（Differentialdiagnosis）1、猩红热(Scarletfever)相同点：发热、皮疹、杨梅舌不同点：〉3岁、无手足肿、无淋巴结肿、无冠脉改变、ASO增高2、败血症相同点：发热、皮疹、杨梅舌不同点：中毒症状重、抗生素有效、无手足肿、无冠脉改变、3、传染性单核细胞增多症相同点：发热、皮疹、杨梅舌不同点：多处淋巴结肿、肝脾大、无手足肿、无冠脉改变、异型淋巴细胞增加，嗜异凝集试验阳性，EB病毒IgM（+）不完全川崎病的评估[1]JaneW,Newburger,Masato,Takahashi,MichaelA,Gerber,MichaelH,Gewitz,LloydY,Tani,JaneC,Burns,StanfordT,Shulman,AnnF,Bolger,Patricia,Ferrieri,RobertS,Baltimore,WalterR,Wilson,LarryM,Baddour,MatthewE,Levison,ThomasJ,八、治疗（Treatment）1、阿司匹林（ASA）作用：抑制血小板环氧酶产生，阻断血栓素A2产生达到防止血小板聚集及血栓形成。急性期：预防冠状动脉损害;恢复期：退缩冠状动脉瘤、预防瘤内血栓形成;发病的第1周给药比此后给药动脉瘤的发病减低（血小板凝集亢进在第2-3周最为明显）。八、治疗（Treatment）1.发热期30～50mg/kg.d,热退后减至5-10mg/kg/日2周后减为3～5mg/kg.d2.无冠脉扩张持续用药至症状消失，血沉，C反应蛋白正常，疗程6～8周。八、治疗（Treatment）3.有冠脉扩张需延长用药时间，至冠脉内径正常。4.常加用潘生丁3-5mg/kg/d。并巨瘤者可用华法林。2、丙种球蛋白作用：封闭血管内皮细胞,单核-巨噬细胞和血小板表面的Fc受体，提供了未知特异性抗体和抗毒素。明显降低冠状动脉病变的发生。单用ASA，冠状动脉病变的发生率24.4%，加用丙球为13%。八、治疗（Treatment）丙种球蛋白剂量：400mg/kg/日×5天1g/kg/日×2天，此法临床最常用，一般第一天后退热2g/kg/日×1天（热退迅速）注意事项：大剂量用药应于8-12小时内缓慢输入,发病10天内应用才能有效防止瘤形成。6个月内不宜麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防注射。川崎病对IVIG治疗无反应在川崎病早期，给予IVIG治疗后36h发热不退(体温38.9C)或退热2一7d后再现发热并伴至少一项川崎病主要临床特征，称之为IVIG无反应型，约10-20%。IVIG治疗无反应是并发冠脉瘤的高危因素川崎病对IVIG治疗无反应处理追加IVIG2g/kg,一次静脉滴注发热仍不退，采用GCS治疗[1]JaneW,Newburger,Masato,Takahashi,MichaelA,Gerber,MichaelH,Gewitz,LloydY,Tani,JaneC,Burns,StanfordT,Shulman,AnnF,Bolger,Patricia,Ferrieri,RobertS,Baltimore,WalterR,Wilson,LarryM,Baddour,MatthewE,Levison,ThomasJ,八、治疗（Treatment）3.糖皮质激素1）常用甲泼尼龙剂量20一30mg/kg.d，一次静脉滴注，连用1一3d，热退改为泼尼松2mg/(kg.d)，分次口服。复查血清CRP正常后，即减为1mg/(kg.d)，两周内逐渐减量至停药。八、治疗（Treatment）3.糖皮质激素2）甲泼尼龙2mg/(kg.d)，热退并且CRP改善后甲泼尼龙改为口服，逐渐减量停药八、治疗（Treatment）3.糖皮质激素3）口服泼尼松治疗，剂量1-2mg/kg.d，热退后逐渐减量，用药4一6周大剂量GCS冲击治疗时，应与阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)合并应用建议使用肝素抗凝并行超声心动图监测和血压检测已