HTO并发症及预防对策

黄泽鑫许树柴二沙岛医院二沙岛医院D.J.Chaeetal./TheKnee18(2011)278–284并发症与医师学习曲线文献1：ThecomplicationsofhightibialosteotomyCLOSING-VERSUSOPENING-WEDGEMETHODS（开式与闭式的比较）PhotographsoftheAesculaopening-wedgeplatesystemshowinga)theplateandscrews,andb)intra-operativefixationoftheplate.开式截骨与闭式截骨并发症比较二沙岛医院表2：闭式截骨后倾角术后变小4.6度，开式截骨后倾角术后增大10.4度二沙岛医院二沙岛医院二沙岛医院二沙岛医院该文章显示：40例中4例（10％）发现浅表感染（1例）。接受静脉注射抗生素治疗随后进行康复治疗。37例中，平均14个月后拔除植入物（范围6-27个月）。1例螺钉断裂TomoFix板在12个月后被移除。1例术后术后2周发生浅表感染去除内固定。1例全膝关节置换术被植入16个月后。二沙岛医院文献将Puddu板与锁定的Tomofix板进行对比研究表明，Tomofix板优越的稳定性更适用于HTO手术中。Tonifix板Puddu板二沙岛医院Puddu板的位移量与Tomofix板相比，前者较大，两者之间的差异为3.25mm二沙岛医院显示tomofix板应力发布广且载荷量大。图1图2二沙岛医院TomoFix钢板固定楔形胫骨高位截骨术可获得更好结果和并发症率低于Aescula钢板。二沙岛医院从生物力学的角度来看，FlexitSystem钢板是一种合适的替代品TomoFix植入高胫骨开放楔形截骨。图右为tomofix二沙岛医院principallydelayedweightbearingandosteotomynon-union（延迟负重及截骨不愈合）1、文献报道的发生率为0至5.4％2、自体骨移植，骨替代物植入截骨处。自体供体部位有其他并发症，包括感染，疼痛，血肿和手术时间延长。3、N.M.Hooper报告示36个截骨术中使用双相磷酸钙陶瓷（Triosite）楔形物，结合率达到100％。二沙岛医院1、内侧OWHTO的板很表浅，随机对照研究比较开放楔形和闭合楔形HTO显示OWHTO的60％的患者一年后需要取出内固定缓解内侧疼痛症状。开式截骨局部刺激征较多。2、机械症状——鹅足、筋膜、钢板上方的脂肪、皮肤在按压情况下出现。二沙岛医院Seung-SukSeo等人研究169名患者，49名出现并发症。单纯的外侧皮质骨折（26例，15.6％），神经病变（6例，3.6％），矫正丢失（4例，2.4％），血肿（4例，2.4％）-引流管拔的时间3-4天（台湾）。延迟愈合（4例，2.4％），伤口愈合延迟（4例，2.4％），术后僵硬（2例，1.2％），因钢板引起的皮肤刺激引起的疼痛（2例，1.2％），肌腱炎（2例，1.2％）相关症状（1例，0.6％）。并发症需要额外的手术如严重疼痛和矫正丢失（1例，0.6％）深部感染（1例，0.6％），骨不连（1例，0.6％）二沙岛医院Pritom等人报道了一篇胫骨高位截骨术术后并发腘动脉假性瘤（后方钝性分离是贴骨膜，动作轻柔）。术后2周发现，病人经历过对唯一的感觉降低，运动功能和远端脉搏是正常的。Inthecurrentseries,onecasedevelopedpseudoaneurysmofthepoplitealarterywhichwasmostlikelyduetodirectinjurytothevesselbyanoscillatingsaw。ShenoyPM,OhHK,HanSB,YoonJR,KooJS,NhaKW,etal.Pseudoaneurysmofthepoplitealarterycomplicatingmedialopeningwedgehightibialosteotomy.Orthopedics2009;32:442–6.二沙岛医院Vascularinjury（血管损伤）•较少见。•由于位置不当或牵开器不当而导致的胫前动脉损伤或截骨夹具由于其相对近端和不受保护的起源而更常见二沙岛医院文中描述fabella综合征（腓肠肌内籽状纤维软骨）引起的疼痛，手术给予切除后疼痛缓解。二沙岛医院文献介绍以下4项并发症的操作技术。1.胫骨平台骨折（tibiaplateaufracture）2.外侧铰链错位（lateralhingedislocation）3.过度或矫正不足（over-andundercorrection）4.胫骨后倾的增加和轴向旋转不良（increaseoftheposteriortibialslopeandaxialmalrotation）.From：KneeSurgSportsTraumatolArthrosc(2010)18:200–203二沙岛医院外侧平台关节内骨折为严重的并发症，胫骨平台骨折（据报道流行率高达11-20％）图11.完全截断胫骨容易并发脱位；2.截骨不足撑开时并发平台或者铰链处骨折；3.目前主张保留铰链端1cm，同时3mm克氏针外固定支架，减少骨折。二沙岛医院二沙岛医院如图二沙岛医院完全截断胫骨会出现图2情况。图2作者采用两枚3mm克氏针临时固定远近端，再缓慢撑开间隙，待内侧钢板植入后，再拆除辅助装置。图3二沙岛医院Sagittalandrotationalcontrol,withoneK-wireproximalandonedistaltotheosteotomy.K-wiresareplacedparallelbeforetheosteotomyisdone,andshouldbeparallelbeforedefinitefixation。控制/判断是否有旋转？二沙岛医院术中可以，术后也能骨折From：TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgery,Vol27,No5(May),2011:pp644-652取骨区骨折D.J.Chaeetal./TheKnee18(2011)278–284二沙岛医院Radiographsofafractureextendingtothelateraltibialplateauduringmedialopening-wedgehightibialosteotomywhichwasa)stabilisedbyanadditional4.0mmcannulatedscrew(arrow=frac-turesite)andb)healedatthreemonthsaftertheinitialsurgery(arrow=unionoffracture).THEJOURNALOFBONEANDJOINTSURGERYVOL.92-B,No.9,SEPTEMBER2010二沙岛医院将力线校正至胫骨宽度的50％（0◦内外翻）约减半内侧室应力，对侧向应力水平的影响很小。将力线更改为更常用的62％-65％胫骨宽度（3.4°-4.6°外翻）进一步减少内侧应力，但损伤外侧隔室组织。为了平衡最佳的加载环境矫正不足的风险，文章提出了一个新的目标：力线矫正至55％胫骨宽度（1.7°-1.9°外翻）。X线透视的必要性术中力线的确认，全长透视法可靠。二沙岛医院1.是否行ACLR2.或者单纯HTO即可3.或者可HTO中抬高slope减轻ACL负担。二沙岛医院单用HTO就可以改善疼痛甚至主观膝关节稳定性。额外ACLR在OA的增加或手术后并发症的发生率较高个人认为，在有ACL断裂情况下，应筋骨并用，或者尽量抬高slope。毕竟常规OWHTO术后容易并发slope增加。二沙岛医院Thromboembolicevents（血栓）-外侧闭式截骨•深静脉血栓形成（DVT）的发生率为2％至5％。•术前评估•可应用膝关节置换术的血栓预防方案。二沙岛医院Nerveinjury-外侧闭式截骨•症状的腓总神经损伤的发生率在3.3％至11.9％•报道称50％的早期腓骨神经症状患者存在永久性的不足。•伸拇长肌是HTO后受影响最严重的肌肉。解剖学证实该肌肉有两到三个分支。手术后不当可能导致永久性瘫痪。•腓骨截骨术安全区建议在中间和远端三分之一处。二沙岛医院胫骨近端10度外翻畸形时，即时从外翻到中正/内翻，容易牵拉腓总神经及下肢的前外侧间室，预防性做腓总神经松解及筋膜切开术，可以减少腓总神经损伤可能。即刻去旋转截骨时，外旋松弛腓总神经，内旋牵拉腓总神经。而腓总神经深支在筋膜下通过，所以腓总神经损伤不少见。二沙岛医院闭式截骨同时截腓骨时，截哪里？二沙岛医院美丽的二沙岛医院。谢谢大家。二沙岛医院我自己经历过这些不愉快事件吗？