重大疾病

甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案刘晓芳目录一、指导思想二、保障范围三、定点医疗机构四、限额标准五、入院、治疗与转诊六、结算方式七、工作要求一、指导思想•以科学发展观为指导，将农村居民重大疾病保障工作作为进一步完善新农合保障和医疗救助制度，推进新农合支付方式改革的重要抓手，逐步建立有利于合理控制医疗费用不合理增长，提高参合人员受益水平，确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时，将重大疾病保障作为推动公立医院改革、破除以药补医机制、减轻参合农民经济负担的重要手段，使广大群众进一步享受医药卫生体制改革成果。二、保障范围•2012年11月2日，省卫生厅、省民政厅联合印发了《甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》（甘卫农卫发〔2012〕365号），将农村儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、艾滋病机会性感染、中重度神经性耳聋、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、老年性白内障、儿童脑瘫等23种疾病作为农村重大疾病，纳入新农合保障范围，进行重点保障。经研究，2013年在此基础上新增加苯丙酮尿症、儿童尿道下裂，肝癌，胰腺癌4种疾病，使我省新农合重点保障的农村重大疾病达到27种。三、定点医疗机构•（一）资质条件。具备相应病种诊治条件，取得相关病种技术准入资格，能独立开展相关病种治疗业务、确保医疗质量和安全、没有不良信用记录的新农合定点医疗卫生机构。•（二）确定方式。各统筹地区应坚持区域定点医疗机构“合理布局，专科专治，中西兼顾，优势互补”的原则，组织专家进行科学评估后，择优选择服务能力强、技术水平高、诊治条件好、管理规范的新农合定点医疗机构作为本地相关病种的定点治疗医院。三、定点医疗机构•（三）确定定点医疗机构。省卫生厅负责确定省级定点治疗医院（名单见附件1）。参合大病患者在省外三级及以上医院（须为当地新农合定点医院）、省内参合地以外地区新农合定点医院治疗时，须严格执行转诊制度。省外三级及以上医院补偿标准参照省级定点医院执行，省内参合地以外医院参照该医院定点医疗机构级别执行。各市（州）、县（市、区）分别确定各市（州）、县（市、区）定点就治医院。四、限额标准•根据近三年来省级三甲医院相关疾病治疗费用、现行省级医院收费标准和原卫生部公布的相关疾病临床路径，确定各病种省级限额标准（详见附件2），最高限额标准包括住院费用和门诊费用。各统筹地区应按照属地化管理原则，参考省级医院重大疾病保障最高限价标准，考虑当地医疗服务收费标准、定点医疗机构业务水平、农民人均纯收入等因素，在科学测算的基础上，确定本地农村重大疾病保障病种限额标准，由新农合管理机构与各定点医疗机构签订协议后实施。各地对同一病种确定的限额标准不得高于省级限额标准。五、入院、治疗与转诊•（一）入院。经确诊的农村重大疾病患者，入院时须将新农合一卡通（合作医疗证）原件以及本人身份证（户口簿）复印件交由定点医疗机构保管。定点医疗机构查验患者身份并在省级新农合信息平台（以下简称省级平台）核对患者参合信息正确无误后，即可在省级平台为患者办理入院手续，入院时免收押金。患者在参合地以外的定点医疗机构办理入院手续后，患者所属参合地区新农合经办机构应及时对省级平台自动生成的转诊申请进行确认和备案。五、入院、治疗与转诊•（二）治疗。列入新农合重大疾病保障病种范围的患者，在定点医疗机构治疗时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录的限制，不计入患者当年新农合封顶线计算基数。定点医疗机构应按照原卫生部颁布的相关疾病临床路径实施治疗，在最高限额内完成规范化治疗要求的疗程和各项治疗内容。五、入院、治疗与转诊•（三）转诊。原则上农村重大疾病患者应当在当地具备治疗能力的定点医疗机构治疗。各市（州）及县（市、区）定点医疗机构对于无能力救治的重大疾病患者、治疗过程中发生路径变异需要转院的患者、需要专科专病治疗的患者，应向患者出具诊断证明，经当地新农合经办机构审核后，及时转诊到上一级定点医疗机构就治。首诊定点医疗机构在诊疗过程中，对本级不能完成的治疗项目要预留相应的费用，便于上级定点医疗机构后续治疗，转诊病例在首诊定点医疗机构发生的费用不得超过该病种本级最高限额的50%。上级定点医疗机构应将已在本院完成主要治疗、病情允许转至下级定点医疗机构治疗的患者，及时转至下级定点医疗机构接受后续治疗，并预留不少于该病种本级最高限额20%治疗费用，便于下级定点医疗机构完成后续治疗。六、结算方式•（一）结算依据。（1）患者本人身份证、户口本、《甘肃省新型农村合作医疗证》、“一卡通”复印件（2）《甘肃省农村重大疾病新农合补偿结算单》（见附件3）（3）出院证明（4）医药费用清单（5）住院发票（6）病历复印件（7）财务往来收据。•（二）补偿与救助标准。农村重大疾病患者在定点医疗机构实施治疗时，各级新农合经办机构一律按不超过最高限额标准的70%进行直补。符合民政部门医疗救助条件的农村贫困家庭重大疾病患者可按民政部门有关规定申请重大疾病医疗救助，定点医疗机构应向患者提供新农合与民政救助补偿“一站式即时结算”服务。六、结算方式•（三）结算方式。•1.患者出院结算。实际治疗费用未超过最高限额，实际费用的70%由定点医疗机构垫付，患者按30%的比例支付；实际治疗费用超过最高限额，超出部分由定点医疗机构承担，最高限额的70%由医疗机构垫付，患者按最高限额的30%支付。民政部门按照省市县三级出台的有关政策，将27种疾病纳入救助范围。属于《甘肃省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于我省集中连片特困地区贫困县农村贫困家庭七种重特大疾病提高医疗救助标准意见的通知》（甘政办发〔2012〕106号，以下简称《106号文件》）文件规定的病种，由省级直接救助，其余病种由患者所在市、县根据《甘肃省城乡医疗救助试行办法》（甘肃省人民政府2009年第62号令）实施救助。患者自付部分未超过救助标准，由医疗机构全额垫付；自付部分超过救助标准的，由医疗机构先行垫付标准内部分，超出标准的费用由患者自行支付。六、结算方式•2.新农合经办机构审核拨付医疗机构垫付资金。新农合大病定点医疗机构于每月5日前，汇总上月农村重大疾病患者补偿信息，填写《甘肃省农村重大疾病新农合补偿月汇总表》（见附件4），并将《汇总表》和垫付的参合农民上月《结算依据》用特快专递邮寄等方式送达相应统筹地区新农合经办机构审核。统筹地区新农合经办机构收到定点医疗机构结算申请资料后，在5个工作日内完成审核，并按照新农合支付政策标准，最迟于下月15日前向大病定点医疗机构拨付上月审核过的应支付补偿费用。若有扣除的不合理费用，各新农合经办机构须向定点医疗机构说明。七、工作要求•（一）加强工作协调。各统筹地区应每年从当地新农合年度筹集资金中按10%左右的比例提取资金，作为农村重大疾病专项治疗基金，用于及时支付各级定点医疗机构农村重大疾病医疗费用；同时，要加强对资金管理和使用情况的监督检查，每月定时审核拨付农村重大疾病补偿资金。卫生行政部门要把农村重大疾病保障工作作为新农合支付方式改革的重要内容，推行单病种付费和床日费用管理改革，有效提高新农合基金的使用效率，保证基金安全。民政部门要充分发挥医疗救助主管部门的职能作用，做好农村贫困家庭重大疾病患者和农村低收入家庭患者的医疗救助工作。七、工作要求•（二）强化监管督查。各级新农合管理机构要强化对定点医疗机构新农合服务行为的日常监管，积极引导农村重大疾病患者到定点医疗机构就治。要严格查处定点医疗机构拒收、推诿农村重大疾病患者，串换农村重大疾病范围病种、虚假升级治疗等套取新农合基金的行为。对既无相应病种诊疗能力又不及时上转病人，导致病人重复住院或延误治疗者，由初治医院承担首次诊疗的全部费用，并视情形追究相关机构和人员的责任。要尽快完成新农合管理、经办机构与定点医疗机构信息网络的无缝连接，实行农村重大疾病诊疗的网络实时在线管理。七、工作要求•（三）规范服务管理。定点医疗机构应按照原卫生部颁布的相关疾病临床路径和临床诊疗规范、技术操作常规实施治疗。对路径变异情况要随时记录、分析研究、加强治疗，确保医疗质量和就医安全。严禁以门诊交付、院外购药、另付专家手术费等方式转移农村重大疾病住院收费项目，务必使农村重大疾病患者实际补偿比例达到70%。各定点医疗机构要把列入农村重大疾病保障的病种按临床路径管理，科学、规范进行治疗，严格控制平均住院日和例均住院费用，对路径变异情况及时跟进治疗，积极开展“双向转诊”工作，切实减轻参合农民经济负担。（表1）甘肃省农村重大疾病新农合保障病种省级定点治疗医院（表1）甘肃省农村重大疾病新农合保障病种省级定点治疗医院（表2）甘肃省农村重大疾病病种省级限额标准及新农合补偿支付标准（表2）甘肃省农村重大疾病病种省级限额标准及新农合补偿支付标准（表3）甘肃省农村重大疾病新农合补偿结算单（表4）甘肃省农村重大疾病新农合补偿月汇总表谢谢大家