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4-15药事和药物使用管理与持续改进4-15-1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织评审标准与评审要点：医院药事管理工作资料部门：药剂科4-15-1-1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系[C]：1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责2、根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门3、药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作4、医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作资料目录：编号目录页码备注1关于调整医院药事管理与药物治疗学委员会人员组成的通知2药事管理与药物治疗学委员会工作制度3药事管理与药物治疗学委员会工作职责4药品质量管理领导小组工作制度5药品采购管理领导小组职责制度6药品采购制度7临床药学工作小组制度8临床药师工作制度9药物不良反应和药害事件报告制度10合理用药监督指导小组工作制度11特殊药品使用管理领导小组工作制度12抗菌药物临床使用管理领导小组工作职责13处方点评小组工作制度14药学部门机构组成15药学部门工作程序16医务部门与药学部门协调机制[B]1、药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料2、医务部门与药学部门职责明确，有协调机制资料目录：编号目录页码备注1[A]1、有药事管理工作计划和年度工作总结2、能够体现药事管理的持续改进资料目录：编号目录页码备注1工作计划2工作总结4-15-1-2有药事管理工作制度[C]：1、医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度2、医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施3、有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”4、有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法资料目录：编号目录页码备注1医院药品管理制度2药物遴选制度3药房工作制度4门诊药房工作制度5中药房工作制度6中药煎药室工作制度7中心药房工作制度8药品采购制度9药品储存管理制度10药品出库制度11临床药师工作制度12特殊管理药品使用管理领导小组工作制度13麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理制度14放射性药品管理制度15抗菌药物临床应用管理制度162012年抗菌药物专项整治实施方案17抗肿瘤药品临床使用管理办法18血液制剂使用管理办法19生物制品临床使用管理办法20高危药品管理制度[B]：1、有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训2、医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度3、有保证上述制度落实的相关措施4、有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法资料目录：编号目录页码备注[A]：1、优先使用国家基本药物符合相关规定2、抗菌药物等临床使用符合相关规定资料目录：编号目录页码备注4-15-1-3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确[C]：1、药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格2、各级药学专业技术人员职责明确3、有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定4、各级药学人员熟悉并履行本岗位职责资料目录：编号目录页码备注1药学人员培训考核制度2药剂科人员名单3药师工作职责4主任药师职责5主管药师职责6药师职责7药士职责8药学部门主任职责9二级各科主任职责10组长职责11药学专业技术人员培养、考核等规定[B]：1、人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30％2、临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名3、药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一4、药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格资料目录：编号目录页码备注1我院药学人员比例等[A]：1、药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8％2、落实人才梯队建设具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15％3、能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务资料目录：编号目录页码备注4-15-2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。评审标准与评审要点：医院药事管理工作资料部门：药剂科4-15-2-1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备[C]：1、有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应2、列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5％3、医院配制、销售、使用的制剂经过批准4、药品品规管理符合国家卫生行政部门有关规定。“基本用药供应目录”品规数：500一800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种；800床以上：西药≤1200品种，中成药≤300种品规(医院自制剂除外)资料目录：编号目录页码备注1药品采购制度2药品采购流程3药品品规数级调整率4药品供应基本目录名5制剂许可证[B]：1、定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购2、定期评估药品储备情况，85％以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施资料目录：编号目录页码备注[A]：1、药品采购规范、储备适宜2、无违规采购资料目录：编号目录页码备注4-15-2-2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量[C]：1、有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确2、有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程3、有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量资料目录：编号目录页码备注1药品质量监督管理组织2药品质量管理相关制度3药品质量报告途径与流程4药品验收相关制度与程序[B]：1、有制度保证药品质量监控人员工作的独立性2、定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99．8％3、每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查4、对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施资料目录：编号目录页码备注1保证药品质量监控人员工作独立性的制度2每季度对药库、调剂室药品质量抽检（见记录本）3每月对各临床科室备用药品检查（见记录本）4对药品抽查结果与科室备用药品检查情况分析、总结、整改[A]：1、医院有药品质量监测网络(平台)2、库房发出药品质量合格率100％资料目录：编号目录页码备注1医院有药品质量监测平台2库房发出药品质量合格率100%4.15.3正确、安全地贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。静脉用抗肿瘤药等危害药品和肠外营养液应当实行集中调配与供应。4-15-3-1有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定[C]：1、有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查2、药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施设施、设备质量均符合规定，运行正常3、根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域与处理流程。4、有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。5．有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。6．防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。7．药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。8．实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。9．药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。资料目录：编号目录页码备注1药品贮存相关制度2每季度对库存药品进行养护和质量检查(见记录本)3药品贮存基本设施与设备符合规定（看现场）4药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域（看现场）5药品验收处理流程6药品退药处理流程7药品发药流程8效期药品先进先用、近期先用（看电脑记录）9对过期、不适用药品及时妥善处理控制措施10对过期、不适用药品及时妥善处理记录（见药库记录）11高危药品目录12各环节贮存的高危药品设置有统一警示标（看现场）13药库药品管理药学专业人员负责14科室、病区备用药品指定专人管理[B]：1、药库面积符合相关规定资料目录：编号目录页码备注1药库面积符合相关规定[A]：1、药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理资料目录：编号目录页码备注药品管理资料完整、详实，可追溯(看电脑记录和财务账目)4-15-3-2执行“特殊管理药品”管理的有关规定[C]：1、麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品、肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2、“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库(柜)，配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房(区)、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。3、有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。4、有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者资料目录：编号目录页码备注1执行特殊药品管理的相关规定2药库房、药房、病区及手术室存放特殊药品管理规定3放射药品存放管理规定职能部门检查记录4麻、精药品三级管理制度、程序5麻、精药品“五专”管理制度、程序6麻、精药品实行批号管理制度、程序7“特殊管理药品”应急预案[B]：1、药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次2、各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行资料目录：编号目录页码备注1药事管理质量检查[A]：1、“特殊管理药品”管理各环节措施得当2、有持续改进措施，原始记录完整资料目录：编号目录页码备注1特殊管理药品持续改进措施2职能部门检查记录4-15-3-3对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全[C]：1、有存放于急诊科、病房(区)急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程2、药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换资料目录：编号目录页码备注各科室急救药品领用及补充流程各科室急救药品目录[B]：1、药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改资料目录：编号目录页码备注1各科室急救药品检查记录[A]：1、各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取资料目录：编号目录页码备注1各科室急救药品管理制度4-15-3-4落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性[C]：1、按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程.。2、药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3、药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。4、调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求。5、有病区不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。7、急诊有24小时的药学调剂服务。资料目录：编号目录页码备注1《医疗机构药事管理规定》2《处方管理办法》3药品调剂制度和操作规程4