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绍兴县中心医院静脉用药调配中心规章制度目录质量管理制度药师参与临床静脉用药管理制度处方审核制度摆药贴签核对工作制度静脉用药调配工作制度成品输液发放管理制度清场工作制度废弃物处置管理制度文件管理制度清洁卫生工作制度安全与环保工作制度人员培训及考核制度调配过程中重大差错事故防范制度调配过程中药物污染及器械伤害防范制度调配过程中环境污染控制制度重大安全事故控制应急预案审核处方操作规程标签打印与标签管理操作规程贴签摆药与核对操作规程静脉用药混合调配操作规程肠外营养液调配操作规程成品输液核对、包装与发放操作规程静脉用药调配所需药品与物料领用操作规程静脉用药调配中心人员更衣操作规程静脉用药调配中心清洁、消毒操作规程生物安全柜操作规程层流洁净台操作规程药师参与临床静脉用药岗位职责处方审核岗位职责摆药贴签岗位职责静脉用药调配岗位职责成品核对岗位职责成品包装岗位职责成品运送岗位职责二级库管理岗位职责文件名称质量管理制度文件编号P9100-06-001制定科室药剂科初定日期2010年8月版次第1版最新修订日期1．目的：为规范质量管理人员的质量管理全过程，保证静脉用药调配的正确无误、准确送达，制定该制度。2．范围：静脉用药调配中心3．责任人：质量管理领导小组全体人员4．内容：质量管理制度4.1静脉用药调配质量管理是指对静脉药物进行加药混合调配过程规范化质量管理，应是全面、全程、全员、全方位的质量管理，建立持续自查与改进制度。4.2静脉用药调配中心应建立专门的质量管理领导小组负责全面质量管理。4.3质量管理领导小组由药学部门静脉用药调配中心负责人担任组长，成员包括处方审核、摆药贴签、静脉用药调配、成品核对、成品包装、成品运送、二级库管理各岗位主要人员。4.4质量管理领导小组负责静脉用药调配中心具体质量管理细节的制定和管理措施的落实，定期全面审查静脉用药调配操作规程（SOP）实际执行情况和调配后的输液质量情况。自查PIVAS调配操作规程和质量管理制度的执行与改进。4.5质量管理领导小组负责PIVAS质量管理的有关技术性、规范性、制度性文件的定期审查。文件名称质量管理制度文件编号P9100-06-001制定科室药剂科初定日期2010年8月版次第1版最新修订日期4.6定期检查药品效期管理情况，不合格药品管理情况和高危药品（或特殊药品）的使用管理情况。4.7对合理用药情况进行监管，包括用药合理性、相容性分析讨论、医嘱用药情况分析等。4.8对PIVAS净化系统运行情况进行检查监督。对洁净台质量管理进行评估，检查设备工作状态、温度、湿度是否达标并每月定期检测洁净区空气菌落数。4.9对药品的贮存和养护情况进行检查监督，确保所用注射剂符合中国药典的质量规范。4.10每月召开一次例会，讨论研究PIVAS工作质量情况，进行工作质量评析，差错事故分析，处理存在问题，并做好记录。4.11持续组织PIVAS质量管理教育和开展业务学习、岗位技术培训；对有关药品质量、合理用药、新药介绍、操作技能再培训等方面进行学习和讨论，并做好记录。4.12质量管理领导小组负责新进人员岗前培训和考核，建立质量管理考核制度，包括差错登记、清场登记、合理用药登记、用药分析、打包送药登记等记录，并定期检查考核。文件名称药师参与临床静脉用药管理制度文件编号P9100-06-002制定科室药剂科初定日期2010年8月版次第1版最新修订日期1．目的：要求药师运用所掌握的药学专业技术知识与技能参与静脉药物治疗，提高输液质量，保障患者用药安全。2．范围：静脉用药调配中心3．责任人：参与临床静脉用药岗位全体药师4．内容：4.1明确药师参与临床静脉用药岗位职责，建立健全临床药学工作制度，充分发挥药学服务在医院临床工作中的作用，促进临床合理用药、增进人们健康。4.2参与临床静脉用药岗位药师在静脉用药调配中心负责人领导下，负责根据科室学科发展规划，围绕科室中心工作，开展临床药学服务。4.3参与临床静脉用药岗位药师应组成专业组，分管临床各专业，负责深入临床，参与临床药物治疗、查房、会诊、疑难、危重病例讨论，参与危重患者的救治讨论，对药物治疗提出建议。4.4根据患者病情需要，建议医师为病人做治疗药物监测，设计个体化给药方案。4.5协助临床医师进行新药上市后临床观察、收集、整理、分析、反馈药物安全信息，开展严重药品不良反应监测。4.6直接向临床医师、护士、患者以及其他有关人员提供与静脉用药有关的文件名称药师参与临床静脉用药管理制度文件编号P9100-06-002制定科室药剂科初定日期2010年8月版次第1版最新修订日期信息与咨询服务，宣传合理用药知识，指导患者安全用药。4.7参与临床静脉用药岗位药师负责与病区的协调工作，深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见，听取病区和患者意见，改善静脉用药调配工作，并及时反馈。文件名称处方审核制度文件编号P9100-06-003制定科室药剂科初定日期2010年8月版次第1版最新修订日期1．目的：规范处方审核岗位工作人员的处方审核过程，保证静脉用药调配的正确无误和准确送达，确保患者用药安全。2．范围：静脉用药调配中心3．责任人：全体审方药师4．内容：4.1处方审核是指处方审核岗位的药师对通过医院信息系统（HIS）发送至静脉用药调配中心的医师开具的静脉用药医嘱（处方），就处方药品的遴选、药品名称、规格、用法、用量、药品相互作用、配伍禁忌以及选用的溶媒、载体的适宜性、相容性等进行适宜性审核，以保证患者用药安全的药学技术服务过程。4.2处方审核岗位应由主管药师以上药学人员担任，对处方的正确性和适宜性负责。4.3所有的处方必须经过审核，审核合格后方可放行摆药调配。4.4处方审核岗位药师对电脑医嘱要核对患者姓名、病区、所用药品的药名、规格、剂量、数量以及调配批次。4.5处方审核时指药师应依据《药品管理法》以及《处方管理办法》有关规定对处方内容的适宜性和正确性进行科学的审核和评价。主要包括：处方信息是否完整；给药剂量及用法、给药途径、选用溶媒与载体是否适文件名称处方审核制度文件编号P9100-06-003制定科室药剂科初定日期2010年8月版次第1版最新修订日期宜、体积是否正确、合理（药典、药品说明书）；配伍是否合理（药物相容性、稳定性、相互作用、配伍禁忌）；给药输注速度、遮光或避光给药等特殊要求等，确保成品输液质量。4.6发现不适宜处方或不合理用药应及时电话联系病区处方医师或主班护士，反馈请临床医师修改。药师不得擅自修改处方。处方审核合格后方可放行进入下一步程序；摆发药品。临床医师拒绝修改又明显配伍禁忌或严重不合理用药或违反有关法律法规规定的处方，审方药师应拒绝放行，登记并向药剂科主任和医务科报告。4.7如患者病情需要超常规剂量用药时，应有处方医师双签字，审方药师应进行充分风险评估，确认对患者无损害。并将其处方信息存备档后方可放行。4.8审核合格的处方必须由处方审核岗位药师签字确认，打印出一式二份标签按患者、病区分类集中后交摆药人员，准备摆发药品。文件名称摆药贴签核对工作制度文件编号P9100-06-004制定科室药剂科初定日期2010年8月版次第1版最新修订日期1．目的：规范摆药、贴签、核对岗位工作人员工作过程，以保证静脉用药调配正确无误、准确送达。2．范围：静脉用药调配中心3．责任人：静脉用药调配中心全体人员4．内容：4.1摆药、贴签、核对是指摆药、贴签、核对工作人员根据通过处方审核的输液标签，严格按照标签要求正确的选择和摆发药品，去除外包装，清洁和消毒外表面，特别是安瓿的瓶颈和西林瓶的橡胶塞，然后送入进物传递窗的药学技术服务过程。4.2摆药岗位可由经过培训的药剂师担任，对摆药、贴签、核对的质量负责。4.3所有的摆药、贴签、核对标签必须经过审核，未经审方药师审核、并签名的输液标签不得摆药、贴签。4.4摆药、贴签、核对时应注意处方的合理性，如发现处方错误、配伍禁忌、不合理用药等差错应立即与处方审核药师联系，正确无误后方可摆药、贴签、核对、对高危药品和某些特殊用量的药品，应将药品调配用量计算方法和实际用量注明于标签。4.5摆药核对人员应按摆药程序和要求对摆发药品正确性进行核对，以防摆药错误。文件名称摆药贴签核对工作制度文件编号P9100-06-004制定科室药剂科初定日期2010年8月版次第1版最新修订日期4.6摆药核对人员应拟将放行准备调配的输液以组为单位，按调配批次、科室、加药种类不同，分别放置在相应待调配区域。4.7摆发药品区的药品应按规定位置存放，定期检查药品质量、效期。对变质、破损药品应登记制表上报，经科主任批准后作报废处理。文件名称静脉用药调配工作制度文件编号P9100-06-005制定科室药剂科初定日期2010年8月版次第1版最新修订日期1．目的：规范静脉用药调配岗位工作人员调配程序和操作规程，以保证静脉用药调配正确无误。2．范围：静脉用药调配中心3．责任人：静脉用药调配中心全体调配工作人员4．内容：4.1静脉用药调配是指静脉用药调配工作人员根据通过处方审核的输液标签，严格按照无菌操作技术将药物准确无误地将相应的静脉用小针剂加于相适宜的载体溶媒中的药学技术服务过程。4.2静脉用药调配岗位可由经过培训的药剂师或护士担任，对静脉用药调配的质量负责。4.3调配人员应严格执行无菌操作程序和有关规章制度。进入洁净调配区域应按规定洗手，穿戴隔离衣帽、口罩。着装须符合洁净区要求。4.4调配加药时应注意药品的理化性状变化，有配伍禁忌时应及时报告组长。4.5应将调配后的输液袋和使用后的空安瓿按相应处方放置，以供成品核对人员核查。4.6应随时保持洁净调配区、洁净台的清洁和整齐。每次调配完成后应按操作规程及时清场，上班或下班前按规范做好洁净调配区的清洁、消毒工作，开放或关闭净化空调系统。4.7建议差错事故登记制度，发生重大差错事故时必须及时逐级向上级报告。4.8遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗，不串岗。在操作过程中严禁随意离文件名称静脉用药调配工作制度文件编号P9100-06-005制定科室药剂科初定日期2010年8月版次第1版最新修订日期开，确保调配质量。文件名称成品输液发放管理制度文件编号P9100-06-006制定科室药剂科初定日期2010年8月版次第1版最新修订日期1．目的：规范成品输液的发放（包括成品核对、包装、运送和与病区交接）程序，防止调配和成品输液的发放错误，以提高输液质量和患者的用药安全。2．范围：静脉用药调配中心3．责任人：静脉用药调配中心全体调配工作人员4．内容：4.1成品输液发放是指将调配完毕的输液经过成品核对、包装、运送与交接环节准确送达病区的药学技术过程。4.2成品输液核对、包装岗位可由经过培训的药剂士担任，运送岗位由后勤服务部门工勤人员担任，分别对成品输液的核对、包装、送达和病区交接环节的质量负责。4.3所有的成品输液必须经过核对方可包装、运送到病区，未有成品核对人员签名的输液不得包装、运送。4.4成品输液核对人员应核对输液调配和标签的正确性，如发现调配或标签有错误应立即检出，待相关人员确认并纠正无误后方可包装、发送。核对时要特别注意检查确认无理化性状变化，输液袋有无破损渗漏等。4.5核对成品输液时，应按标签内容逐项对照核对，主要复核内容包括病房、用药时间、药物名称、规格、剂量、溶媒种类、体积，防止加错药物。4.6儿科病房用药，应对其标签给药剂量、溶媒体积进行重点核对。4.7药品包装时应按照青霉素、抗菌药物、普通药物、危害药物分类包装，文件名称成品输液发放管理制度文件编号P9100-06-006制定科室药剂科初定日期2010年8月版次第1版最新修订日期全静脉营养液、非调配药品分别单独包装。药品包装袋须标明临床科室名称、药品种类、数目。成品输液包装后须按照用药科室装置于送药车，加锁后，分别运送至各病区。4.8按临床病区建立成品输液交接登记册，记录病区每日每批次各类静脉成品输液及不需要调配的输液数目及合计数目。药疗护士验查接收后，应在交接登记册附表登记各批次上述各类药品及合计药品实际送达数目，登记送达时间并签名。交接登记册是静脉用药调配中心与病区交接凭证