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医院药事管理与药物治疗学委员会工作制度一、药事管理与药物治疗学委员会工作职责（一）认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施。（二）确定本院用药目录和处方手册。（三）审核本院拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请。（四）建立新药引进评审制度，制定本院新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作。（五）定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。（六）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。（七）组织药学教育、培训和监督、指导本院临床各科室合理用药。二、药事管理与药物治疗学委员会委员职责（一）主任委员：负责医院药事管理与药物治疗学委员会工作，决定委员会全体会议和临时会议的召开。（二）副主任委员：协助主任委员工作，并接受主任委员的安排。（三）委员：参加委员会全体会议和临时会议，参与讨论和投票，并有责任督促执行医院药事委员会的决议。（四）秘书：负责委员会的会议资料及场地准备，按照主任委员的安排通知开会时间，作会议记录及起草委员会各种决议和文件，负责医院上报资料的整理、归档和保存。三、其他（一）召开会议药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次会议，对全院的新药进行评审和遴选，提出淘汰品种，并及时处理临床用药所出现的重大问题，会议由主任委员主持，必要时经主任委员提议可提前或延期召开。有特殊情况，可由主任委员召集副主任委员及有关人员召开临时会议。临时会议讨论结果在下次全会通报。（二）表决药事管理与药物治疗学委员会对各项重大事务的决定进行讨论时，参加人数不得少于会议应到成员的2/3，投票结果以超过到会人数半数以上为有效。（三）药事管理与药物治疗学委员会的日常工作由药剂科负责，委员会工作应有完整的记录和档案。平阴县人民医院药事管理质量控制制度为规范我院的药事管理工作，促进临床安全合理用药，制定我院药事管理质量控制制度。一、控制目标。按照《药品管理法》、《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等法律法规的要求，通过质量控制工作的开展，保证药品质量，做到临床合理用药，达到安全、有效、经济、适用的目的。二、质量控制管理组织的设立。药事管理与药物治疗学委员会下设药事质量控制小组，由药剂科具体承担，行使医院有关药事委员会的日常工作职能，全方位开展药事质量控制工作。三、质量控制指标（一）药品采购供应合格率为100%。（二）药品调剂出门差错率＜1/100000。（三）中药调剂称量误差≤5%。（四）处方合格率≥95%。（五）患者、医师、护理人员的满意度≥90%。（六）按照国家规定，药品价格符合率100%。（七）麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%。（八）药品不良反应监测管理达标率100%。（九）抗菌药物应用监测管理达标率100%。（十）处方点评管理达标率100%。（十一）临床药师制管理达标率100%。（十二）年药品调剂引发的等级责任事故次数为0。（十三）患者窗口取药等候时间≤10分钟。（十四）年发生假药、劣药情况为0。（十五）未落实国家相关的法律法规为0。（十六）临床用药合理性检查评价每月大于2次。（十七）医师、药师药事管理制度的普及率100%。四、保证措施（一）严格落实国家、卫生行政主管部门的各项法律法规，提高认识，做好知识培训，掌握领会文件精神。（二）按照医院评价、质量万里行活动等有关药事管理的评价细则，建立完善的医院药事质量管理制度并加以落实。（三）搭建信息化质量监控平台，提高质控工作的时效性、权威性、公正公平性。（四）建立药事质量控制管理路径，制定各部门、各专项工作的考核评价标准，每月组织考核评价，做好反馈、公示、奖惩、整改等环节的工作。（五）认真落实岗位责任制，认真履行各岗位职责，落实各项工作制度，严格按照医院的各项规章制度办事。（六）临床医师、药学人员搞好三基训练，保证技术指标的落实。加强各相关岗位规范化管理，强化责任，强化业务学习，提高专业技术技能、水平。按照医院的要求组织相关的政策法规及业务学习，每季度药事委员会委员集中学习，每年全院医务人员合理用药培训，每月药剂科组织药剂人员业务学习1～2次，留有记录。平阴县人民医院临床安全用药管理制度一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。二、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。三、医院制定有相关的处方权限的规定（一）抗菌药物处方权限（二）麻醉药处方权限（三）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法四、在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，严禁超出药品使用说明范围用药，极特殊情况必须在病历中做出分析记录。五、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。六、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。七、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。（一）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。（二）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。（三）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3个月前返病区药房调换新批号。（四）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。八、药品不良反应监测报告制度（一）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，发生严重不良反应应及时报告医务科与药剂科。（二）药剂科在收到ADR报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。（三）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。（四）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。（五）医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。九、用药错误监测报告制度医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。十、建立药品召回制度。药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。十一、实施用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药事与药物治疗学委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。十二、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。平阴县人民医院药事管理工作公示制度为切实做好我院药事管理工作，充分发挥药事质量控制的作用，按照上级有关文件精神的要求，经药事管理与药物治疗学委员会研究，报院务会批准，特制定药事管理工作公示制度。一、公示内容。根据上级有关文件精神的要求，结合我院药事管理工作的实际情况，以下内容列入公示范围。（一）按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物；按季公示医院使用上述抗菌药物的前10位医师。（二）按月公示处方点评结果与不合理用药评价结果。（三）按季度公示抗菌药物应用监测结果；按月公示抗菌药物分线管理执行结果。（四）按月公示药品不良反应监测报告情况。（五）按月公示临床科室退药情况。二、公示内容的统计。信息中心负责每季度医院药品总量与抗生素用量前10位的药物、及使用上述抗菌药物的前10位医师的统计，抗菌药物分线管理执行情况统计。药剂科负责每月处方点评、不合理用药评价、抗菌药物应用监测、药品不良反应监测报告统计、临床科室退药情况统计。三、公示程序。相关统计的责任科室在下季或月5日前，将公示内容的统计结果报医务科与监察室审核。经审核后报药事管理与药物治疗学委员会主任委员与院长（分管院长或副主任委员）共同签发，10日前在医院OA网站和药学服务在线网站予以公示。四、公示结果的落实与改进。各相关科室对公示内容要组织认真学习，正确理解公示的目的与意义，有则改之，无则加勉。涉及自身的内容要及时整改，未涉及自身的内容要引起重视。麻醉药品精神药品安全管理制度一、根据麻醉药品、精神药品管理要求，储存麻醉药品、精神药品的库房、调剂室必须配备保险柜，门、窗安装放盗设施。库房有报警装置。二、24小时值班的调剂室建立麻醉药品、精神药品使用交接班记录。每班次认真清点数量，发现问题及时查找原因，对不能确认正常消耗的，要及时向主管领导回报。三、临床科室、手术室所存放的麻醉药品、精神药品，配备必要的防盗设施，实行专人管理，建立交接班记录。临床科室要将本科室麻醉药品、精神药品管理人员名单上报药剂科。四、储存麻醉药品、精神药品的库房设立值班巡查制度，值班人员要按时到岗，认真厉行值班职责。各种通讯信息要与医院保卫部门、总值班保持畅通。五、除留作夜间使用的麻醉药品、精神药品外，其余各部门主管人员下班前必须要将所管理的麻醉药品、精神药品全部锁入保险柜。使用密码将保险柜锁好，钥匙保管好。夜间无人值班的部门要锁好门窗。麻醉精神药品采购管理制度一、采购麻醉药品、精神药品应当凭《麻醉药品购用印鉴卡》，按照年度采购计划，到具备麻醉药品经营资格的指定单位购买。二、麻醉药品、精神药品要根据实际使用情况，保持合理库存。根据需要提出合理购买计划报告，报上级主管部门批准。三、购买麻醉药品、精神药品不得自行提货且付款要采取银行转帐方式。麻醉精神药品验收制度一、麻醉药品、精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，并清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。二、在验收中如发现缺少、破损的麻醉药品、精神药品应双人清点登记，报单位领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。麻醉精神药品储存保管管理制度一、储存麻醉药品、精神药品实行专人负责，专库柜、加锁。对进出专库柜的麻醉药品、精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录。内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。二、库房实行专人管理，每月定期盘点，做到帐物相符，帐帐相符。麻醉精神药品领用及发放管理制度一、各调剂室由麻醉药品专职管理人员负责领取麻醉药品。认真按要求填写领药本，内容包括：药品名称、规格、剂型、领用数量。同时办理微机请领手续。二、仓库麻醉药品专职管理人员接到各调剂室麻醉药品领取申请后，要双人办理发药手续。认真填写出库登记，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。并及时办理微机转帐手续。麻醉药品精神药品调配使用管理制度一、调剂室设立专人管理麻醉药品、精神药品。二、各调剂室根据实际使用情况及药品请领规定，设置库存固定基数，报药剂科备案。三、门诊药房固定麻醉药品、第一类精神药品发放窗口，要有明显标识，安排固定岗位调配麻醉药