新辅助治疗在胃癌的应用及展望

新辅助在胃癌的应用及展望广西医科大学肿瘤医院-覃宇周目录目录ONTENTSC111一流行病学及治疗现状三新辅助放化疗四其它新辅助治疗二新辅助化疗五小结胃癌流行病学胃癌的新发病例中，60%发生在亚洲其中41%发生在中国刻不容缓！！！ParkinDMetal.CACancerJClin2005;55:74–108YangL.WorldJGastroenterol.2006;12;17–20胃癌发病率20/10000010/1000001020/100000胃癌诊治现状手术：手术是胃癌最确切的治愈手段手术率83.9%，切除率50.9%，根治性切除23.6%放疗:放疗可提高局部控制单纯放疗多用以姑息性治疗，止血，缓解疼痛等。辅助放化疗对于高危的II-IIIB期有生存率的提高，化疗：可以提高生存，改善生活质量生物靶向治疗：新的希望三低一高：早期诊断率低、根治手术率低、5年生存率低及术后复发率高目前中国胃癌治疗的模式PatientreferralEndoscopicandpathologicaldiagnosisSURGERYItissolate,unresectable,gotochemotherapyHurry,takeittotheoperatingtableimmediately！新辅助化疗的优点新辅助化疗的优点：实现肿瘤降期；提高手术切除率术前可耐受高强度化疗更有效的杀死血管和淋巴管内癌细胞早期杀死微转移灶减少腹腔内游离肿瘤细胞的污染“活体”药物试验依据新辅助化疗的个体反应调整术后化疗方案OttK,etal.Gastriccancer:surgeryin2011[J].LangenbecksArchivesofSurgery,2011,396(6):743-58.：不可根治性切除定义①局域进展期胃癌，影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部淋巴结或腹主动脉旁淋巴结；肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。②远处转移或腹膜种植（包括腹水脱落细胞阳性）。针对以上患者，新辅助化疗转化治疗在亚洲人群是否有效？此外对于临床上Borrmann3型尤其是大溃疡型及Borrmann4型，皮革胃的患者容易腹膜转移，直接手术的R0切除率也非常低JCOG0210,0001,0405trial特征特征入组患者均需腹腔镜分期，证实腹腔灌洗液阴性存在腹主动脉旁淋巴结或腹腔干及分支的大淋巴结肿块(≥3cm或≥1.5cm×≥2个淋巴结)转移JCOG0001,0405两项Ⅱ期临床试验纳入患者特点特征针对Borrmann3型（溃疡8cm）及Borrmann4型，皮革胃的患者JCOＧ0210试验在西方，术前化疗联合术后化疗的治疗模式被推荐为局部进展期胃癌及胃食管结合部癌症的标准治疗方案。亚洲多项II期临床实验的结果显示了采用多种化疗方案新辅助化疗结合手术治疗对于高度选择的边界可切除胃癌患者有确切疗效，III期临床试验的结果值得我们期待。未来针对边界可切除胃癌的治疗模式的建立，不但可以在亚洲推广，甚至可以影响世界范围内进展期胃癌的治疗新辅助放化疗POETStudy新辅助放化疗—手术62纳入患者：126例、低位食管腺癌及贲门腺癌新辅助化疗—手术64VS结论：3年OS及未见生存获益.27.7%47.4%3年OSP=0.07POETStudy新辅助放化疗组更多的pCR病例。CROSStrial单一手术N=178MedianOS=49.9moMedianOS=24moVanHPetal.NewEnglandJournalofMedicine,1999,69(10):737–742.纳入患者：366例GEJ/食管癌；75%腺癌，25%鳞癌NeoadjuvantCRT-手术N=188VS结论：新辅助放化疗组使患者生存获益。R0resection=92%R0resection=69%CROSStrialCROSS试验等确定了新辅助放化疗在胃食管结合部癌中的作用。新辅助放化疗在远端胃癌的作用尚缺乏循证医学证据，相关临床试验正在招募进行。术前区域动脉灌注化疗（RAIC）RAIC的优点：实现肿瘤降期；提高手术切除率；控制术前微小癌灶，控制医源性转移；术前经区域动脉进入肿瘤的化疗药物浓度比周围静脉或口服药要高；经肿瘤供血动脉灌注的化疗药物经伴行静脉流向门静脉，故在门静脉内药物浓度要高，有助于预防和早期治疗肝转移；动脉灌注化疗后，肿瘤供血动脉壁增厚，官腔狭窄或阻塞并血栓，使肿瘤产生缺血性坏死；体内药敏；新辅助化疗（IV）—68纳入患者：回顾性分析126例胃癌新辅助治疗患者新辅助化疗（RAIC）58VSWuZFetal.ScientificReports,2015,5.RAIC的临床研究中高证据水平，RCT的报道较少。目前的临床研究证明其较全身化疗有更好的病理缓解率及更好的RFS。靶向药物的应用探索ECX101纳入患者：200例可切除胃癌及EGJECX+Bev99VS结论：ECX+Bev在围手术期应用安全可行。研究名称人群n方案病理CR率(％)病理缓解率(％)HER-FLOTHER2+，胃或胃食管结合部cT2-4和/或N+,M057Her-FLOT：多西他赛，5FU,奥沙利铂，曲妥珠单抗21.146.1NEOHX•HER2+•GC/EGJ腺癌•T1-2N+M0或T3-4NxM036XELOX+曲妥珠单抗8NAASCOGeneralpostersession,Abs4073.2015ASCO-GI,GeneralPosterSession,107抗HER-2治疗应用于胃癌的新辅助化疗：II期研究靶向药物的应用探索靶向药物的应用探索全球正在开展的抗HER-2新辅助治疗研究靶向药物联合化疗方案切实可行，但需大型Ⅲ期RCT证实。目前靶向药物赫赛汀联合化疗作为新辅助治疗方案带来了新的希望。新辅助化疗后的pCR病例吴留成,覃宇周等.中国肿瘤临床,2016,43(6).新辅助化疗的思考：新辅助化疗方案的选择及最佳疗程；pCR是否可以成为预后好的指标？胃癌新辅助化疗的疗效预测评估及pCR患者的临床病理特征；pCR后的治疗方案及问题；高龄患者的新辅助治疗？靶向药物？辅助放疗RAIC新辅助化疗在胃癌多学科治疗的效果明确，且值得推荐。新辅助放化疗则需要更多的询证医学证据支持。如何选择化疗方案，如何更加准确的进行术前及选择手术患者，如何评价新辅助治疗效果从而制定最好的术前治疗策略。进一步探索靶向药物与化疗联合在新辅助治疗的应用。