髋部骨折

常见髋部骨折概况李雳髋部常见骨折类型股骨颈骨折股骨粗隆间骨折骨盆骨折股骨颈骨折定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）3，不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。头下型颈中型基底型囊内骨折囊外骨折㈡分类⒈按骨折部位分类一般而言，股骨颈的骨折线部位越高，股骨头、颈的血运的破坏越严重，骨折不愈合、股骨头缺血坏死的发生的可能性越大。⑶基底部骨折⑵颈中部骨折⑴头下部骨折EXITNEXTBACK头下部骨折基底部骨折颈中部骨折EXITNEXTBACK按骨折及移位程度分类⑴GardenⅠ型：不完全骨折即裂纹骨折。不完全骨折EXITNEXTBACK⑵GardenⅡ型：完全骨折，但骨折断端无移位。完全骨折无移位EXITNEXTBACK⑶GardenⅢ型：完全骨折，部分移位。完全骨折部分移位EXITNEXTBACK⑷GardenⅣ型：完全骨折，移位严重。完全骨折移位严重EXITNEXTBACK按X线表现（Pauwels分类）骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。骨折类型及移位治疗治疗方案选择取决于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年龄非手术治疗无移位，外展型或嵌入型稳定骨折年龄大，全身情况差，或合并有其他严重疾病方法适应症皮牵引，卧床6-8周，同时进行股四头肌锻炼。8周后逐渐在床上坐起优点血供破坏少缺点并发症多无移位及嵌插型股骨颈骨折治疗•保守治疗优点：避免手术风险，降低医疗费用缺点：骨折会发生再移位（8％～20％）•手术治疗增加愈合率，并未明显增加股骨头缺血性坏死率目前认为对无移位型或嵌插型骨折，除非有明显手术禁忌症，均应考虑手术保守治疗骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手术牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。手术治疗适应症1内收型骨折和有移位的骨折265岁以上老年人的股骨头下型骨折3青少年的股骨颈骨折4股骨颈陈旧性骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎手术方法闭合复位内固定切开复位内固定人工关节置换术三枚钉固定术D.H.S.人工假体置换术全髋置换术人工关节置换术的优缺点•置换术的优势1、术后病人可以尽快肢体活动，防止合并症发生，降低死亡率。2、对股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺血性坏死是一次性治疗。•置换术的缺点1、手术创伤大，出血量大，软组织破坏广泛2、存在假体松动等危险而补救措施十分复杂人工关节应用于新鲜股骨颈骨折的适应症相对适应症1、病人生理年龄在65岁以上，由于其他病患，预期寿命不超过10－15年。2、髋关节骨折脱位，主要是指髋关节脱位合并股骨头骨折，特别是股骨头粉碎性骨折。3、股骨近端严重骨质疏松，难以对骨折端牢固固定，这一点十分相对，因为也同样难以支撑人工假体。如应用人工假体，常需同时应用骨水泥。4、预期无法离床行走的病人，其目的主要是缓解疼痛，便于护理。绝对适应症1、无法满意复位及牢固固定的骨折。2、股骨颈骨折内固定术后数周内固定物失用。3、髋关节原有的疾患已适应人工关节置换，如原有股骨头无菌性坏死、内风湿、先天性髋脱位、髋骨性关节炎等，并曾被建议行人工关节置换。4、恶性肿瘤。5、陈旧性股骨颈骨折，特别是已明确发生股骨头坏死塌陷者。6、失控性发作疾病的病人，如癫痫、帕金森病等。7、股骨颈骨折合并髋关节完全脱位。8、估计无法耐受再次手术的病人。9、患有精神疾患无法配合治疗的病人。股骨粗隆间骨折股骨粗隆间的范围:股骨颈囊外至小粗隆下界(SkeletalTrauma).股骨颈基底至小粗隆水平以上(骨与关节损伤).分型复习THEEVANSCLASSIFICATIONTypeI:顺粗隆group1:内侧皮质完整，无移位group2:内侧皮质有重叠，复位后完整，稳定group3:内侧皮质有重叠，复位后仍缺乏支撑，不稳定group4:内侧皮质有重叠+粗隆粉碎，复位后仍缺乏支撑，不稳定TypeII:反粗隆骨折分型复习AOCLASSIFICATIONA1:两部分顺粗隆A1.1骨折线沿转子间线A1.2骨折线通过大粗隆A1.3骨折线低于小粗隆A2:多块顺粗隆A2.1一个内侧骨折块A2.2多个内侧骨折块A2.3骨折线向小粗隆下延伸超过1cmA3:反粗隆A3.1简单反斜A3.2简单横断A3.3粉碎治疗非手术治疗:牵引8-12周对于根本无法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牵引，鼓励尽早坐起对于有希望行走者可采用股骨髁上或胫骨结节牵引骨牵引的适应症：有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人拒绝手术于3个月内有急性心梗、脑梗和脑出血，手术有诱发再次发病的可能于6个月内有急性心梗、脑梗和脑出血，手术风险大，为相对适应症手术方法1、外固定支架2、多枚钉3、侧方钉板类动力髋螺钉（DHS）动力髁螺钉（DCS）4、髓内钉系统Gamma钉股骨近端髓内钉（PFN）PFN-A5、人工关节置换外固定支架——介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法适用于合并多种疾病、不能耐受手术的高龄病人优点：创伤小、手术时间短、不暴露骨折端、不破坏骨折端血运缺点：钢针外露、体外携带不便、固定针松动退出、针道感染、患膝屈曲受限等并发症多枚钉多枚空心螺丝钉呈倒三角形分布，此法采用小切口手术，对全身影响小，适用于高龄、身体状况差、难以耐受长时间手术者。此法固定强度低，可用于I型1、2度稳定型骨折。侧方钉板类DHS：治疗稳定型粗隆间骨折的金标准。不适用于逆粗隆间骨折。缺点：股骨颈长度变短、肢体短缩；不能有效的控制股骨头的旋转；对不稳定骨折，特别是后内侧皮质缺损易导致切割股骨头、髋内翻及钢板疲劳断裂。Singh骨机械强度分级在3级以下者，内固定成功率仅20%。DCS：对于逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折具有很好的适应证，对首次行DHS失效、骨折不愈合可作为其翻修术的一种方法。对粗隆部条件要求较高，粗隆宜尽可能保持完整，至少要保留上1/2完整。髓内钉系统PFN：适应于股骨粗隆间骨折除合并大粗隆粉碎性骨折外的各种类型骨折，但对于高龄伴严重骨质疏松者，近端螺钉在股骨头颈内把持力较差，有切割股骨头或脱出的可能性。身体矮小的中老年妇女，要使股骨颈容纳2枚较粗的螺钉，需要不断地调整位置，最初的复位可能丢失，同时骨松质的保持能力也是一大顾虑，因此可出现2枚螺钉置入困难。PFN-A：主钉顶端有6度的外翻角，髓腔较宽者可直接插入主钉，减少对骨髓腔的血运破坏，且以一枚螺旋刀取代2枚螺钉；螺旋刀片的芯的直径也是逐渐增加的，从而确保填压骨折、减少骨量的丢失；螺旋刀片抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力和2枚螺钉相似。缺点是：术前需要良好的复位，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离。人工关节置换：对高龄股骨粗隆间骨折预计寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受，可将骨水泥型人工假体置换术作为一种有效的治疗方法进行选择。亦有学者认为股骨粗隆间骨折不是人工关节置换的适应证，粗隆间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死，经其他恰当治疗很易愈合，很少引起髋关节功能障碍，而且人工关节置换有许多并发症，这些并发症甚至是灾难性的。因此主张，即使粉碎性骨折，通过内固定或牵引至少也可以达到粉碎骨折与股骨骨干的连接，为后期关节置换术创造条件，因此股骨粗隆间骨折I期行人工关节置换术尚存争议，术前需慎重考虑。应用人工股骨头置换术必须严格掌握适应证：年龄在75岁以上Ｅvans分类III型以上的不稳定型骨折有明显的骨质疏松（Singh骨机械强度分级2级以下）伤前患髋无明显活动受限，且可独立行走股骨粗隆间陈旧性骨折不愈合或内固定失败者对于高龄股骨粗隆间骨折，采用人工股骨头置换治疗，是内固定治疗很好的补充。DHS主要应用于I型Ⅰ、Ⅱ度骨折。对Ⅲ型、Ⅳ型骨折应用DHS内固定时,务必小心操作,同时注意患者的骨质疏松情况防止加压钉穿出股骨头及髋内翻等并发症的发生。对于逆转子间骨折及骨折线在大转子下2～3.5cm的转子间骨折,因DHS和改良Gamma钉的颈钉无合适入钉点,是运用DCS的适应证。对Evans分型Ⅰ、Ⅱ及Ⅴ型骨折,PFNＡ内固定术均有良好的固定作用,尤其是Ⅴ型骨折。Ⅲ、Ⅳ型骨折由于大粗隆的破坏,手术对位不良常易导致髋内翻等并发症的发生,并不宜实行PFNＡ内固定术。而对于年龄大于75岁、身体状况较差而不适于内固定者、Evans分型Ⅲ、Ⅳ型的患者宜行人工股骨头置换术,以减少患者的，卧床时间及提高未来的生活质量。对于高龄不稳定粗隆间骨折估计能耐受手术者采用人工股骨头置换术。何时负重需要考虑的主要因素