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髌骨骨折诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94））。诊断依据：（1）有外伤史，多为直接暴力所致。（2）伤后膝关节周围肿胀、疼痛、畸形、压痛明显、膝关节屈伸活动功能障碍。（3）x线摄片检查可明确诊断。2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编注，人民卫生出版社，2009年）。（1）有跌倒膝部着地病史。（2）伤后膝部肿胀明显，局部血肿形成，触痛明显，浮髌试验阳性。（3）骨折x线片可见骨折影，骨折多为横断，且下极较小多见（二）临床分型按骨折线部位分类：一、无移位的髌骨骨折，约占20％。二、有移位的髌骨骨折，约占80％。（1）髌骨横骨折：髌骨中1/3,髌骨下1/3骨折。（2）髌骨粉碎性骨折。（3）髌骨下极粉碎骨折。（4）髌骨上极粉碎骨折，较少见。（5）髌骨纵行骨折。二、中西医辩证分型：(一)早期：气血瘀阻型临床病象：伤后1-2周内，患膝疼痛明显，关节内大量积血，髌前皮下淤血、肿胀，严重者皮肤可发生水泡。患侧膝关节功能丧失，不能站立。患者舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立。舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。(二)中期：血瘀气滞型临床病象：伤后3-6周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。（三）后期：肝肾亏虚型临床病象：伤后7-8周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝瘰软，倦怠乏力，舌淡，脉细。证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。三、治疗方案1、石膏托或管型固定。此方法适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽出关节积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3-4周。在此期间，练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸曲活动。2、切开复位内固定。(1)张力带钢丝内固定适应症：①髌骨横骨折及下级横骨折。②能复位的髌骨粉碎骨折及下级粉碎骨折。手术方法：髌前正中切口，显露骨折线，清除关节腔积血，将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面。在屈膝10度位下对横行骨折自远折端骨折面，逆行穿入两根直径1.5cm的克氏针，正位上两针各在中1/3和侧1/3交界处，在侧位针穿过髌骨前后径中点，针自髌腱两侧穿出，至针尾与骨折面相平行时，将髌骨骨折复位，用两把特质大巾钳，在髌骨两侧上下夹持，暂时固定。手指通过扩张部裂隙，伸入关节腔内触摸关节面平整后，把克氏针穿入近折端，自股四头肌穿出，剪断针尾，使针在髌骨上下极各露出0.5cm，于上极将针端折弯成90度，然后将弯自前向后转180度，靠近髌骨上缘骨皮质，以防针向下滑出。用18号钢丝“8”字缠绕于两针之间。缝和髌前组织及扩张部，在手术台上屈膝90度，检查固定效果。对粉碎骨折，不切开股四头肌腱在髌骨表面的延续部，以免骨折块分离。将粉碎骨折块复位用克氏针临时贯穿固定，使粉碎骨折变成上下两大块，再用上诉固定方法固定，此时可拔除临时固定针，如估计拔出后碎块不稳定，也可保留该针。术后处理：不用外固定，术后第2天练习股四头肌收缩，练习屈膝时间：髌骨横行骨折及下极骨折在术后3-5天，对粉碎骨折在1-2周。多数骨折病例在术后两周能屈膝90度并下地行走。(2)记忆合金髌骨爪固定器根据张力带固定原理及皮外髌骨固定器的设计，利用记忆合金的记忆性能，用以固定髌骨横行骨折及粉碎骨折，术后无外固定，膝关节可早期活动。(3)髌骨部分切除术对髌骨上端或下端粉碎骨折可用该方法。手术要点：切除小骨块或碎骨块，保留上端较大骨折块并修整之，髌韧带在贴紧软骨面处钻3个骨洞，以备缝合附丽髌韧带。用7号丝线穿过髌韧带全层，并通过3个骨洞结扎缝合线。用丝线褥式重叠缝合修复股四头肌腱膜及两侧扩展部。缝合时保持膝关节完全伸直。术后处理：用多量敷料包扎，长腿石膏托伸直位固定3周，去除石膏后不负重练习关节活动。6周后扶拐渐进负重行走，并加强关节活动度及股四头肌肌力锻炼。(4)髌骨全切除适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎骨折。切除粉碎骨折块时应尽量保护其骨膜及股四头肌腱膜。切除后缝合撕裂的扩张部及关节囊，使其恢复到正常松紧度。然后将股四头肌腱下拉与髌腱缝合，不能直接缝合者，可用股四头肌腱翻转修补缝合。在股四头肌腱上做倒“V”形切口，把切下的腱膜下翻，修补切除髌骨后新形成的缺损。也可用股外侧肌及股四头肌腱的外侧部的腱膜瓣向下翻转修补切除髌骨后的缺损。术后石膏托固定4周，练习膝伸屈活动。(5)药物治疗1、外治：外敷膏药，散剂，水剂等，也可采用熏、洗、灸等方法，早期可用活血化瘀，消肿止痛制剂，如消肿止痛散，金黄散，三七散，活血接骨膏等，中晚期宜用温经通络，化瘀止痛，续筋接骨之剂，如百草伤膏等，也可采用中药汤剂熏洗局部以舒筋通络，如用川穹行气洗剂，海桐皮汤，舒筋活络洗剂，四肢损伤洗方等，有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。2、内服：根据骨折三期辩证施治。⑴骨折初期：治法：活血化瘀，消肿止痛方药：姜枝活血汤加减：片姜黄，桑枝，桃仁，红花，归尾，赤芍，泽兰，川穹，元胡，骨碎补，穿续断，地必虫。桃红四物汤加减：桃仁，红花，当归，川穹，白芍，车前草，大黄（后下），甘草。红桃消肿合剂加减：当归，川穹，生地，香附，牛膝，甘草，桃仁，元胡，木瓜，枳壳，连翘，二花，桂枝，乳香，没药，川断，红花。⑵骨折中期治法：合营生新，接骨续筋方药：归穹养骨合剂加减：当归，川穹，生地，香附，川断，花粉，牛膝，甘草，毛姜，枳壳，木瓜，透骨草，桂枝，土元，地龙。⑶骨折晚期：治法：补益肝肾，强壮筋骨方药：熟地壮骨合剂加减：当归，川穹，白芍，生地，党参，白术，川断，牛膝，甘草，木瓜，龙骨，牡蛎，茯苓。熟地强筋合剂加减：熟地，山药，牛膝，川断，泽泻，黄芪，甘草，芋肉，丹皮，五加皮，木瓜，地龙，茯苓。（6）其他治疗：根据病人情况，可用：A．微波治疗仪：每日1-2次。B．场效应治疗仪：每日1-2次。C．频谱治疗仪：每日1-2次。D．脉冲电磁夹板：每日1-2次。E．接骨中成药：每次3-5片，一日3次。F．补钙疗法：可使用钙剂。G．静脉滴注骨肽类。如：谷康肽灵5ml+5%GS250mlivdrip每日1-2次，10天为一疗程。H．改善血液循环药物。如：复方丹参或红花注射液ivdrip每日1次，10-15天为一疗程。I.消肿疗法：如肢体肿胀明显，用20%甘露醇250mlivdrip每日1-2次；β-七叶皂甙纳20mg+10%GS250mlivdrip每日1次；四、疗效（一）疗效标准（采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》1998年第二版）治愈：骨折愈合，膝关节功能完全或基本恢复。好转：骨折对位满意，固定良好，手术后伤口愈合。