8版内科学―炎症性肠病

第八章炎症性肠病高唐县人民医院神经消化内科魏霞学习目的掌握临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗方法；熟悉药物治疗及手术指证；了解病因和发病机制。病因和发病机制环境因素饮食吸烟卫生条件生活方式遗传因素*一级亲属发病率高于普通人群*单卵双胎发病率高于双卵双胎感染因素正常肠道菌群——异常免疫反应免疫因素炎症介质：IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a免疫调节因子：IL-2、IFN-r发病机制作用肠道菌丛参与环境因素遗传易感者肠道免疫系统启动免疫反应和炎症临床症状溃疡性结肠炎UC克罗恩病CD第一节溃疡性结肠炎病理临床表现并发症实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗一、病理病理⒈部位大肠，直肠、乙状结肠⒉病变分布连续性粘膜及粘膜下层⒊病变特点早期：弥漫充血、水肿、质脆、易出血粘膜细颗粒状、广泛浅小溃疡后期：炎性息肉粘膜萎缩肠腔狭窄结肠癌变⒋组织学炎细胞浸润、肠腺隐窝脓肿疡二、临床表现消化系统表现全身反应肠外表现㈠消化系统表现1.腹泻和粘液脓血便2.腹痛3.其他腹胀、食欲不振腹泻机制：炎症→肠蠕动↑，肠吸收障碍性质：粘液脓血便程度：轻：2-4次/d，重：10次/d腹痛部位：左下或下腹部程度：轻→中度性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解⒋体征轻、中型：左下腹轻压痛重、暴发型：明显压痛、肠型并发症（二）全身表现⒈发热⒉营养不良（三）肠外表现皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病眼睛：巩膜外层炎、前葡萄膜炎口腔：口腔溃疡关节：外周关节炎骶髂关节炎、强直性脊柱炎胆道：原发性硬化性胆管炎（四）临床分型病程严重程度病变范围病期⒈病程①初发型②慢性复发型：最常见③慢性持续型④急性型:少见2.临床严重程度腹泻便血TPHbESR轻度4次/d无正常正常正常正常中度介于轻度与重度之间重度6次/d重37.590100303.病变范围直肠炎左半结肠炎（脾曲以远）全结肠炎⒋病情分期：活动期缓解期三、并发症㈠中毒性巨结肠㈡癌变㈢其他大出血肠穿孔肠梗阻㈠中毒性巨结肠机制：病变累及肌层与肌间神经从，肠壁张力减弱，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性肠扩张诱因：低钾、钡灌肠、抗胆碱药或阿片类制剂㈠中毒性巨结肠症状：毒血症、脱水、电解质紊乱体征：肠型、压痛、肠鸣音消失血常规：WBC显著↑腹平片：结肠扩张、结肠袋消失临床表现四、实验室和其它检查（一）血液⒈血常规：Hb↓WBC↑—活动期⒉ESR和C反应蛋白↑—活动期（二）粪便检查肉眼：粘液脓血便镜下：红、脓细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性相对特异性抗体中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA):UC酿酒酵母抗体（ASCA):CD（三）自身抗体（四）结肠镜正常结肠黏膜溃疡性结肠炎结肠镜①粘膜血管纹理模糊，弥漫性充血、水肿②多发糜烂或浅溃疡③慢性者可见粘膜粗糙、呈细颗粒状，假息肉及桥形粘膜，结肠袋变钝或消失溃结直肠，轻度溃结乙状结肠，中度溃结降结肠，中重度（五）X线钡剂灌肠1.粘膜粗乱、颗粒样2.多发浅溃疡、炎性息肉3.肠管缩短、结肠袋消失、肠壁变硬、铅管状五、诊断与鉴别诊断诊断依据⒈临床表现⒉结肠镜检+粘膜活检⒊排除其他肠道疾病完整诊断临床类型严重程度病变范围病情分期并发症溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠鉴别诊断⒈急性细菌性结肠炎（1）粪便：致病菌（痢疾杆菌）（2）抗菌治疗有效,通常4周内痊愈⒉阿米巴肠炎⑴主要侵犯右侧结肠：溃疡深、其间有正常粘膜⑵病原学：溶组织阿米巴滋养体或包囊⑶血清抗阿米巴抗体阳性3.血吸虫病病史：疫水接触史体征：肝脾肿大粪便：血吸虫卵、孵化毛蚴阳性直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒血吸虫卵4.UC与CD的鉴别项目UCCD症状病变分布直肠受累肠腔狭窄内镜表现组织病理脓血便较少见脓血便多见节段性连续绝大多数少见少见、中心性多见、偏心性溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状、脆性增加纵行溃疡,粘膜呈卵石样，病变间黏膜正常病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少肠壁全层，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿5.结肠癌6.肠易激综合征六、治疗控制炎症反应—药物治疗对症治疗患者教育手术治疗（一）控制炎症反应—药物治疗5-氨基水杨酸（5-ASA）糖皮质激素免疫抑制剂⒈5-氨基水杨酸抗炎抑制前列腺素和白三烯合成5-ASA作用机制：⑴适应证：轻、中度，重度经激素治疗缓解者⑵用法：4g/d，分4次口服（3）药物：柳氮磺吡啶（SASP）、美沙拉嗪、奥沙拉嗪（4）不良反应：剂量相关过敏适应证：轻中度5-ASA疗效不佳者重度药物：泼尼松、氢化可的松、甲泼尼龙⒉糖皮质激素用法：口服：泼尼松60mg/d静脉滴注：（重症）氢可300mg/d或甲泼尼龙48mg/d7-10天改口服保留灌肠：保留灌肠病变局限于直肠乙状结肠者生理盐水100ml琥珀酸钠氢化可的松100mgor地塞米松5mgqnSASP2g或5-ASA1g病变局限于直肠者布地奈德泡沫灌肠剂2mgqn⒊免疫抑制剂适应证：对激素效果不佳对激素依赖的慢性持续型病例药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素（二）对症治疗纠正水、电解质紊乱贫血者可输血低蛋白血症者补充白蛋白严重者禁食，并予以全胃肠外营养腹痛、腹泻的治疗重症继发感染，积极抗菌治疗（三）患者教育活动期，充分休息流质或半流质饮食按医嘱服药，不能擅自停药（四）手术治疗1.急诊手术2.择期手术3.术式全结肠切除＋回肠肛门小袋吻合术病例分析女，23岁，因血性腹泻、高热和全腹疼痛伴压痛、反跳痛而入院。结肠镜检查：结肠粘膜弥漫性充血、质脆、触之易出血，多发性小的出血性溃疡。X线钡剂灌肠示：结肠粘膜粗乱，横结肠扩张。⒈最可能的诊断是什么？有何依据？⒉临床如何分型？⒊需与那些疾病相鉴别？⒋如何处理？第二节克罗恩病病理临床表现并发症实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗一、病理病变分布1.病变呈节段性或跳跃性2.粘膜溃疡：鹅口疮样纵行和裂隙溃疡鹅卵石样3.病变累及肠壁全层肠壁增厚，肠腔狭窄○大体形态特点：大体形态特点：组织学特点：非干酪性肉芽肿裂隙溃疡肠壁各层炎症二、临床表现（一）消化系表现1.腹痛最常见2.腹泻3.腹部包块4.瘘管形成特征性表现5.肛门周围病变腹痛部位：多右下腹或脐周性质：间歇性、痉挛性阵痛规律：餐后加重、便后或排气后缓解机制：进餐引起胃肠反射肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛肠梗阻腹泻原因：病变肠段炎症渗出、蠕动增加、继发性吸收不良性状：粪便多为糊状，一般无脓血或粘液腹部包块部位：多右下腹与脐周原因：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致瘘管形成原因：透壁性炎症穿透肠壁全层至肠外组织或器官包括：内瘘和外瘘（二）全身表现⒈发热⒉营养障碍（三）肠外表现三、并发症肠梗阻：最常见腹腔内脓肿急性穿孔：偶见癌变四、实验室和其它检查（一）实验室检查血液粪便自身抗体（二）影像学检查CT或MR肠道显像胃肠钡造影或钡灌肠腹部B超、CT、MRI（三）肠镜检查五、诊断与鉴别诊断诊断临床表现X线内镜病理临床影像内镜活检切除标本①非连续性或节段性病变+++②卵石样粘膜或纵行溃疡+++③全层性炎症病变++++（腹块）（狭窄）（狭窄）④非干酪性肉芽肿++⑤裂沟、瘘管+++⑥肛门部病变+++具有①②③者为疑诊，再加上④⑤⑥3项中任何一项可确诊。有第④项者，只要加上①②③3项中任何两项亦可作出临床诊断。CD诊断要点鉴别诊断慢性发作肠结核★小肠恶性淋巴瘤溃疡性结肠炎★急性发作急性阑尾炎肠结核病史OT试验：阳性病变部位病理并发症治疗小肠恶性淋巴瘤X线：肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损B超或CT：肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大罗六、治疗（一）控制炎症反应—药物治疗活动期缓解期活动期5-ASA糖皮质激素免疫抑制剂抗菌药物生物制剂15-ASASASP:仅用于病变局限在结肠的轻度患者美沙拉嗪:适用于轻度回结肠型及轻度结肠型患者适应证：中、重度患者对5-ASA无效的中度患者⒉糖皮质激素⒊免疫抑制剂适应症：对激素无效或依赖患者药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤不良反应：WBC4、抗菌药物甲硝唑、环丙沙星5、生物制剂：英夫利昔（infliximab)（二）对症治疗（三）患者教育戒烟（四）手术治疗1.适应证：完全性肠梗阻、瘘与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大出血2.术式：病变肠段切除思考与练习1.炎症性肠病定义、诊断依据及治疗原则。2.溃疡性结肠炎与克罗恩病的临床表现各有哪些特点？THEENDThankyou!