早期喂养流程

采用喂养流程(Protocol)让早期肠内营养更顺畅沈阳军区总医院神经内科NICU早期肠内营养的定义Enteralnutritionisinitiatedwithin24–48hoursfollowinghospitalization,traumaorInjury入院、创伤或损伤发生后24-48小时内开始的肠内营养.ZalogaGP.CritCareMed1999;27:259AlverdyCritCareMed2003;31:598为什么重症患者需要早期肠内营养？ASPEN指南：肠内营养应在入院后24-48小时内给予。ESPEN指南：血流动力学稳定、有胃肠功能的危重症病人，应在24小时内给予适量的喂养。动物实验发现：缺血-再灌注损伤6小时后即出现肠粘膜屏障功能损伤黎介寿.首选肠内营养的合理性肠外与肠内营养杂志2013,20（6）：321-322肠粘膜70%营养来源于肠道内的营养底物5个主要临床指南均推荐早期肠内营养加拿大指南ACCEPT指南(也来自于加拿大)澳大利亚及新西兰指南欧洲(ESPEN)指南美国(ASPENandSCCM)指南MooreEE,JonesTN.Benefitsofimmediatejejunostomyfeedingaftermajorabdominaltrauma—aprospective,randomizedstudy.JTrauma1986;26:874–881HeylandDK,DhaliwalR,DroverJW,etal.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73.MartinCM,DoigGS,HeylandDK,MorrisonTandSibbaldWJ.Multicentre,clusterrandomizedclinicaltrialofalgorithmsforcriticalcareenteralandparenteraltherapy(ACCEPT).CMAJ2004;170(2):197-204.DoigGSandSimpsonF.Evidence-basedguidelinesfornutritionalsupportofthecriticallyill:Resultsofabi-nationalguidelinesdevelopmentconference.FirstEdition,EvidenceBased.net,Sydney,Australia,2005.KreymannKG,BergerMM,DeutzNE,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition2006;25:210–223.McClaveSA,MartindaleRG,VanekVW,etal.GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient::SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.).JParenterEnteralNutr2009;33:27748小时24小时24小时24小时48小时证据显示统计学趋势证据显示统计学显著差异证据显示统计学显著差异证据显示统计学显著差异证据显示统计学趋势对临床结局的影响：24小时内启动是最佳选择2009年荟萃分析:24h内开始EN,和24h后比较显著降低病死率（绝对降低10%，P=0.02）显著降低肺炎发生率（绝对降低27%，P=0.01）有缩短机械通气时间、降低ICU入住时间的趋势。DoigGS,HeighesPT,SimpsonF,SweetmanEAandDaviesAR.Enteralnutritionwithin24hofICUadmissionsignificantlyreducesmortality:Ameta-analysisofRCTs.IntensiveCareMedicine2009Dec;35(Issue12):2018-2027.DoigGS,Chevrou-SeveracHandSimpsonF.Earlyenteralnutritionincriticalillness:AfulleconomicanalysisusingUScosts.ClinicoEconomicsandOutcomesResearch2013;5:429-436.对临床结局的影响：48小时内启动是次优选2003年Heyland教授的荟萃分析:48h内开始EN,和48h后比较：有降低病死率的趋势(绝对减低8%,P=0.08)HeylandDK,DhaliwalR,DroverJW,GramlichL,DodekP.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JPEN2003;27(5):355-373.理论普及容易实践差距较大国内数字：2015年许媛教授中国150家教学医院ICU调查国外数字：2009年Heyland教授全球167个ICU调查报告ICU停留时间3天的患者，营养方式对比实施早期肠内营养的困难1.时机的把握：血流动力学、胃肠功能2.置管的问题：如何放置空肠营养管3.不良反应的处理：胃潴留、腹胀、腹泻解决方案：使用Protocol指导临床实践对照研究发现，应用Protocol不仅提高：•肠内营养启动时间•24h内启动EN的比例•5天内使用EN的比例•通过EN给予的热卡数甚至改变了临床结局！（Martin，2004）-减少病死率（p=0.047）-减少住院时间（p=0.006）近年来在ICU进行的Protocol应用研究MartinCM,DoigGS,HeylandDK,MorrisonTandSibbaldWJ.Multicenter,clusterrandomizedclinicaltrialofalgorithmsforcriticalcareenteralandparenteraltherapy(ACCEPT).CMAJ2004;170(2):197-204.DoigGS,SimpsonF,FinferS,DelaneyA,DaviesAR,MitchellIandDobbGfortheNutritionGuidelinesInvestigatorsoftheANZICSClinicalTrialsGroup.Effectofevidence-basedfeedingguidelinesonmortalityofcriticallyillpatients:aclusterrandomizedcontrolledtrial.JAMA2008Dec17;300(23):2731-41.入ICU时：需要喂养吗？可以在24小时内开始喂养吗？72小时内可以达到需求量的80%以上吗？目标达到？增加速度至100%？应用胃肠动力药和/或应用幽门后喂养目标达到？胃的挑战•应用标准浓度的营养液•考虑应用胃肠动力药•目标：72h内至少达到80%需求量•每12小时进行评估不需要管饲喂养的情况：•可以耐受足量经口摄食•24小时内可过渡到经口摄食以下情况暂缓肠内营养•肠道缺血•无法饶过的肠瘘•即将行肠切除•即将行内镜检查•肠梗阻•胃肠引流丢失过多•IBD严重加重开始TPN•考虑在TPN中加用谷氨酰胺每12小时重新评估EN可行性继续EN至最大耐受剂量补充性PN每12小时重新增加EN并评估例如：Doig教授采用的Protocol患者需要肠内营养吗？ESPEN指南2006：1、预期患者三天内不能经口进食2、虽能进口进食，但是摄入低于50-60%需要量ASPEN&SCCM指南2009：1、无法维持自主进食的危重患者，应该开始营养支持治疗；2、营养支持治疗应首选肠内营养，而非肠外营养加拿大重症营养指南2015：即使考虑了2009-2014年的多项RCT研究结果，仍然推荐首选肠内营养患者存在早期肠内营养禁忌症吗？顽固性休克无法越过的高位肠瘘确证的肠道缺血严重的腹泻机械性肠梗阻关于肠内营养的错误概念1.EN不能用于使用血管活性药物的病人2.EN不能用于机械通气的病人3.EN不能用于没有肠鸣音的病人4.EN不能用于胃肠道术后的病人5.EN不能用于肠梗阻的病人6.EN不能用于腹腔开放的病人7.EN不能用于胃残余量较多的病人8.EN不能用于胰腺炎的病人“血流动力学稳定”的标准GordonDoig教授：•休克指数(心率/收缩压)≤1持续1小时以上或•SBP100mmHg，并且不需要增加血管活性药物，持续1小时以上Heyland教授：稳定的平均动脉压(65mmHg)可以接受的ScVO2(65-70%)和乳酸（通常3mmol/L）DoigGS,SimpsonF,FinferS,DelaneyA,DaviesAR,MitchellIandDobbGfortheNutritionGuidelinesInvestigatorsoftheANZICSClinicalTrialsGroup.Effectofevidence-basedfeedingguidelinesonmortalityofcriticallyillpatients:aclusterrandomizedcontrolledtrial.JAMA2008Dec17;300(23):2731-41.升压药剂量与早期肠内营养ENisrelativelywelltoleratedinpatientsreceivingIVvasopressorsupportequivalentto12.5mcg/minofnorepinephrineorless当血管活性药物在此剂量(或等当量)以下时，患者可以较好的耐受肠内营养：去甲肾上腺素12.5mcg/minTolerabilityandSafetyofEnteralNutritioninCriticallyIllPatientsReceivingIntravenousVasopressorTherapyJPEN2012休克患者：复苏之后尽早开始早期肠内营养液体治疗应用血管活性药物稳定的平均动脉压(65mmHg)可以接受的ScVO2(65-70%)和乳酸（3mmol/L或者下降50%）大多数病人于6-12小时稳定然后开始早期肠内营养(24小时)胃肠功能分级与早期肠内营养AGI1级建议损伤后24-48小时内，尽早给予肠内营养AGI2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养AGI3级需常规尝试性给予少量的肠内营养避免早期给予PN;AGI4级暂时不给予营养治疗(包括PN/EN)重症患者的肠道功能：ESICM推荐意见IntensiveCareMed(2012)38:384–394腹内压与早期肠内营养重症急性胰腺炎：早期肠内营养可以预防腹腔高压的发生1、重症患者的肠道功能：ESICM推荐意见IntensiveCareMed(2012)38:384–3942、李维勤.重症急性胰腺炎早期营养支持治疗.中国实用外科杂志2012；32(7):533-5353、李维勤等.EarlyEnteralNutritionPreventsIntra-abdominalHypertensionandReducestheSeverityofSevereAcutePan