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精神疾病患者的麻醉管理解放军第五医院麻醉手术科黄伟2/13/2020概述全世界精神疾病患者约有4亿。到2020年，精神疾病患者将占到总人口的1.4%。精神疾病将是影响人类健康的最主要因素。2/13/2020我国精神疾病现状女性高于男性城市高于农村高层次青年患病增长趋势明显已超过心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤2/13/2020患有外科疾病需要手术治疗的精神疾病患者越来越多。人们对社会心理问题及精神疾病给予了更深入的了解与关注。精神疾病患者的麻醉安全问题逐渐受到重视。合并有精神疾病的手术病人对麻醉医生是一种挑战。麻醉医生面临的问题患者能否配合麻醉精神药物对病人的副作用精神药物对麻醉的影响围术期患者精神症状处理2/13/2020什么是精神疾病？精神疾病是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。2/13/2020精神疾病的病因：多重病因模式生物因素(躯体因素)心理因素社会因素2/13/2020A症状的出现不受病人意识的控制B症状一旦出现，难以通过意识转移令其消失C症状的内容与外在客观环境不相称D症状出现多伴有痛苦体验E症状均会给患者带来或轻或重的社会功能损害精神症状的共同特点2/13/2020严重精神病轻型精神疾病精神分裂症、躁狂症、妄想症药物的滥用、依赖、戒断、中毒神经衰弱、强迫症、抑郁症、恐惧症药物滥用包括以思想障碍、情緒紊乱、情緒焦虑等为主的三类人格异常疾患人格异常疾患身体疾病所致精神疾病器质性精神病精神疾病的种类2/13/2020精神疾病的治疗方法精神药物治疗特殊治疗电痉挛治疗，胰岛素治疗（休克/昏迷治疗、低血糖治疗）内分泌（激素）治疗心理治疗中医、中西医结合治疗心理社会康复训练2/13/2020精神药物分类抗精神病药抗抑郁药、抗强迫药抗焦虑药、镇静催眠药心境稳定剂精神振奋药脑代谢药其他：抗锥外反应药、抗癫痫药麻醉前访视与评估了解病史非常关键，包括患者的一般情况、发病规律，服用药物的种类、用量及效果，对精神状况进行准确评估。对全身重要脏器及血液系统进行详细的检查与评估。部分精神病人被送到精神病院管理，营养状况差，术前应注意改善营养状况，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。与专科医生沟通意见。2/13/2020择期手术的选择对于药物控制效果不理想，不能合作，尤其是严重躁狂、行为冲动的病人，术前应尽可能采用药物治疗，待病情得到充分控制、稳定后再行择期手术，必要时可寻求精神科医生协助，药物应用至手术当日清晨。2/13/2020麻醉方法的选择椎管内及神经阻滞麻醉适用于抑郁型或能合作的缓解期患者。可耐心说服，并配合心理治疗，减轻其思想负担。必须确保麻醉效果，适当加大镇静催眠药用量，使患者入睡为好。全身麻醉适用于不能主动配合手术麻醉者。如精神分裂症、躁狂、兴奋、幻觉、妄想或木僵样反应的发病期患者。2/13/2020麻醉操作时，助手及巡回护士应在旁监护病人，防止病人因兴奋躁动发生坠床、自杀等突发意外事件。麻醉操作完成后，用约束带将患者四肢或躯干牢靠固定在手术床上，避免患者影响手术及围麻醉期躁动。全麻药用量往往较正常偏大，术中最好有麻醉深度监测如BIS监测。2/13/2020抗精神病药物的副作用-神经方面锥体外系反应急性肌张力障碍静坐不能类帕金森症迟发性运动障碍恶性综合征癫痫发作2/13/2020抗精神病药物的副作用-心血管方面体位性低血压心动过速心电图异常猝死血栓形成静脉炎2/13/2020抗精神病药物的副作用-其他方面过度镇静过量中毒肝损伤血液系统障碍皮疹口干、视力模糊、排尿困难、便秘催乳素分泌增加、体重增加2/13/2020抗精神病药物作用机制几乎所有的抗精神病药物都能阻断脑内多巴胺受体（尤其是多巴胺D2受体）而具有抗精神病作用。2/13/2020主要受体的阻断特点1、多巴胺受体阻断作用中脑边缘和中脑皮质通路与抗精神病作用有关；黑质纹状体通路与锥体外系副作用有关；下丘脑-垂体的结节漏斗通路与催乳素水平升高导致的副作用有关。2、5-羟色胺受体阻断作用5-HT阻断剂具有潜在的抗精神病作用，5-HT2/D2受体阻断比值高者，锥体外系症状发生率低并能改善阴性症状。3、肾上腺素能受体阻断作用可产生镇静作用以及体位性低血压、心动过速、性功能减退、射精延迟等副作用。4、胆碱能受体阻断作用可产生多种抗胆碱能副作用，如口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍等。5、组胺受体阻断作用可产生镇静作用和体重增加的副作用。对麻醉的影响抗精神病药物均有镇静、安定作用及不同程度的肾上腺素能α受体、胆碱能Ｍ受体阻断作用。联合应用时可增加麻醉剂的麻醉效能使MAC下降，增加呼吸循环的抑制作用，苏醒延迟。2/13/2020对麻醉的影响临床上使用兼具有α、β受体兴奋作用的升压药物时，由于α受体被阻滞，反而因β受体作用增强引起血管扩张导致严重低血压。故麻醉中血压下降最好使用单纯α受体兴奋剂苯肾上腺素或去甲肾上腺素。2/13/2020对麻醉的影响氟哌啶醇等可引起锥体外系症状，患者可出现强直不能自主运动。氯丙嗪与甲硫哒嗪均有较强的抗胆碱能作用，单用或与抗帕金森药物合用时，患者术前可不用抗胆碱药物（阿托品、东莨菪碱）。2/13/2020对麻醉的影响三环类抗抑郁药阻滞单胺递质（主要为肾上腺素和5-HT）再摄取，使突触间隙单胺含量升高而产生抗抑郁作用。单胺氧化酶抑制剂（MAOI，异烟肼等）可抑制大脑单胺氧化酶，单胺降解减少，突触间隙单胺含量升高而产生抗抑郁作用。此类药物副作用多，麻醉期间使用危险性较大，应尽可能停药。2/13/2020对麻醉的影响由于生理活性胺的再吸收与代谢受阻，合用儿茶酚胺类药物时相互作用显著。使肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素效能增强。与氯胺酮合用时可引起显著的高血压及心律失常。恩氟烷麻醉时可降低肾上腺素致心律失常的域值，但使用异氟烷是安全的。麻醉中出现低血压时可引起过度的循环反应，需极力维持血流动力学的平稳。对麻醉的影响MAOI阻碍哌替啶的N-甲基化和水解，延长哌替啶的作用时限，与哌替啶相互作用可促进5-羟色胺释放，引起高热。哌替啶与吗啡的组胺释放作用可引起低血压，使神经末梢儿茶酚胺释放增加，可导致高血压危象和心律失常。故服用MAOI的患者应避免使用吗啡或哌替啶，芬太尼无上述作用。对麻醉的影响碳酸锂可引起肌无力、房室传导阻滞、低血压等，并使肌松剂作用时间延长。2/13/2020麻醉苏醒全身麻醉后苏醒期可能出现躁动，特别是精神分裂症患者。术后不宜过早停用丙泊酚，丙泊酚本身就具有镇静作用可以预防和治疗躁动，良好的术后镇痛被认为是必要的，重症患者尽可能送往ICU苏醒，待生命体征平稳后送回病房。2/13/2020精神疾病在我们身边经常可以见到，大家一定要舒缓压力，保护自己。最后，祝大家周末愉快！谢谢！