32脑小血管病

脑小血管病脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD)解剖学定义：是指所有累及颅内小血管的疾病，包括小动脉、微动脉（直径40-400μm）、毛细血管和小静脉疾病。但目前临床广泛使用的狭义定义认为CSVD是指脑小动脉及微动脉血管病。英国一项以一般人群为基础的前瞻性研究显示，65岁以上老年人中约2/3存在CSVD。脑小血管分布示意图脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD)概述：脑小血管功能：1、血液运输：管壁的病变、血管的迂曲以及数量的变化会导致血供障碍2、脑血流量调节：小动脉舒缩—脑血供储备能力的基础3、血脑屏障：脑小血管内皮细胞与小血管紧密连接构成了血脑屏障的核心部位4、细胞间液生成及回流：细胞间液及可溶性物质的增加最终导致脑组织损伤，白质疏松及血管周围间隙扩大。脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD)概述：随着我国人口老龄化的加速和脑血管疾病危险因素的高发，CSVD日益增多。同时，神经影像学技术广泛被应用，使得大量的CSVD被识别和发现。流行病学显示：腔隙性梗死占缺血性卒中的42.5%；小动脉闭塞型脑梗占17.2%；白质病变及微出血非常多见。规范化的诊断标准缺乏脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD)CSVD很多表现为亚临床病变，其引起的卒中在急性期的临床症状较其他类型表现轻，所以容易被患者及医务工作者忽视。但是越来越多的国内外研究表明，CSVD是导致头晕、血管性认知障碍和痴呆、老年抑郁症、步态异常、帕金森样症状、排尿障碍等的重要因素，可以严重影响患者的生活质量，因此并不能完全将其视为良性过程。影像学检查手段的发展为诊断CSVD提供了重要依据，主要包括腔隙性脑梗死、脑白质病变、血管周围间隙扩大和微出血。这些表现可同时存在亦可单独存在，它们虽然不是CSVD唯一特有表现，但高度提示CSVD。腔隙性脑梗死脑白质病变微出血扩大的血管周围间隙脑小血管病的病理血管的病理改变：小动脉硬化：微粥样硬化斑、玻璃样变性、纤维素样坏死、微动脉瘤、节段性结构紊乱等病理改变常见。同时可见脑深部白质出血、微血管迂曲、毛细血管密度减少等。脑淀粉样血管病（CAA）：遗传性小血管病：如CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry等；炎症或免疫介导的小血管病表现为Wegener、多种风湿病、血管炎；静脉胶原病，表现为小静脉增厚、闭塞；其他小血管病，如放射后血管病。脑小血管病的病理脑组织的病理改变：腔隙：常为多个病灶，多发生于基底节区、脑桥、额叶等脑白质病变微出血血管周围腔隙扩大脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy,CAA）CAA是指一组大脑皮质和软脑膜小血管壁出现淀粉样沉积物的疾病，一般不累及皮质下区域和脑外的血管。老年人一种独立的脑血管病。是老年人常见的脑小血管病，病理特征为进展性淀粉样蛋白-p(Ap)沉积在脑微小血管及毛细血管的血管壁上。脑淀粉样血管病的成因在分类上有散发型和少见的家族型。脑淀粉样血管病的临床表现CAA可以完全无症状，特别是80岁以上的老年人。目前认识的CAA特征临床表现至少有：脑叶出血:随着患者年龄递增，CAA在自发性脑叶出血病因中的比例递增。认知功能障碍和痴呆：CAA与认知功能障碍显著相关，且与特定的认知领域功能低下相关，尤其是感知速度和情景记忆。CSVD的神经影像学表现1、腔隙性脑梗死（LI）小的穿支动脉闭塞引起的一种脑梗死临床亚型。影像学表现为直径＜1.5cm的腔隙灶。临床表现为各种腔隙综合征：21型（OSCP）分类统计，LI占整个脑卒中的1/4以上。2．脑白质病变(whitematterlesion,WML)：WML在CSVD中是很常见的，双侧脑室旁和半卵圆中心白质内对称性CT低密度影或T2WI/FLAIR高信号表现。WML随着时间的推移而加重，故对整体疾病的影响很重要，是造成进行性认知功能障碍的主要原因。WML的发生主要有两种机制：1、慢性低灌注：PET、SPECT，白质病变区域较正常表现的白质区域CBF减少；2、脑血管自动调节能力障碍：血脑屏障通透性增高，血浆蛋白成分渗漏进入血管壁和周围脑实质。3、脑微出血(cerebralmicrobleeds，CMB)CMB是由脑内微小血管病变所致、以微量出血为主要特征的一种脑实质损害。影像学多为在梯度回波序列（GRE-T2*WI）或磁敏感加权成像（SWI）序列上直径2～5mm的均匀一致的圆形低信号灶，周围无水肿。CMB是由于年龄增长、高血压和血管淀粉样变性等所致的血管壁病变的结果。数目越多，说明CSVD病变越严重。CMB主要发生于皮质、皮质下白质、基底节及丘脑、脑干、小脑。CMB为慢性高血压患者脑内靶器官损伤的一种类型。慢性高血压造成脑内小动脉玻璃样变，易发生血管破裂导致CMB。CMB的发生率及数目与腔隙性脑梗塞有一定相关性。局限在脑叶的微出血与CAA相关。4、血管周围间隙(perivascularspace，PVS)也称Virchow-Robin腔（VRS），是神经系统内的正常解剖结构，具有一定的生理和免疫功能VRS与软脑膜下腔接续，但与蛛网膜下腔不直接相通。VRS充满组织间液，而不是脑脊液MRI能够显示这一结构，研究发现VRS的增多和扩大与多种神经疾病有着密切的关系。血管周围间隙只有当VRS扩大到一定程度（直径0.66mm）后，MRI才能显示。一般认为，直径2mm的VRS属正常解剖结构，见于各个年龄组的健康人。VRS与年龄明显相关，随着年龄增长，血管周围间隙增多，直径增大(2mm)，提示VRS扩大可能是脑老化的表现。VRS常见于前穿质：扩大的血管周围间隙常分布于三个特征性的部位:Ⅰ型见于豆纹动脉经前穿支进入基底节处Ⅱ型分布于脑的穿通动脉进入大脑凸面并延伸至皮质下白质处Ⅲ型见于脑干其他较少见部位：丘脑、小脑、岛叶、最外囊及海马边界光滑锐利，圆形、线形，与穿通动脉的行径相一致，在T1WI、T2WI和FLAIR与脑脊液信号是相同。巨大的血管周围间隙脑小血管病的临床表现CSVD临床表现相对均一，60%为隐匿起病，80%呈进展病程。CSVD造成的皮质下型血管性认知障碍（s-VCI），是最常见且具同质性的VCI亚型。除认知受损外，还表现有上运动单位受累、步态不稳或易跌、尿失禁、假性延髓麻痹及帕金森病样等躯体症状，也较易伴发抑郁等情感障碍。CSVD是VCI的主要运营和干预对象。脑小血管病的临床表现急性表现：临床腔隙综合征是腔梗最常见的临床表现，也会导致认知障碍及痴呆的发生，病灶多位于丘脑或多发性腔梗。CAA导致的症状性脑叶出血。研究发现，所谓的静息性腔梗与认知障碍密切相关脑白质损害与卒中、认知及情感障碍、痴呆、步态及小便困难等疾病密切相关，值得注意的是，脑白质损害不会导致各认知领域的全面损害，而是具有一定的选择性，主要表现为精神运动性迟缓、注意力不集中、执行功能障碍等。其机制可能与额叶皮层下联络纤维受损有关。CMB以及VRS也与认知功能障碍相关。认知障碍随小血管病的进展而逐步加重。脑小血管病发病机制脑小血管病的诊断应将临床表现与影像学相结合，MRI是影像检查首选。CSVD导致的认知功能障碍，应遵循VCI标准，推荐使用蒙特利尔认知评估量表。应注意与其他疾病引起的认知功能障碍鉴别，同时头胀、昏沉不清、失眠、疲乏等症状并非CSVD的特征表现；4种影像学表现并非CSVD特有，但多种同时存在可提高诊断特异性。神经影像（T2*/SWI）：可显示脑叶CMB、皮质表浅铁质沉着、管周间隙扩大。眼底检查（眼底镜、眼底照相、眼底荧光血管造影）：眼底点状、斑块状出血、微动脉瘤。治疗脑小血管病的病理机制与大血管或心源性脑梗死不同，因此治疗干预手段可能有所不同。但迄今为止，没有一项已完成的临床试验是针对脑小血管病的，临床实践中，还是遵循指南的基本治疗原则进行干预虽然研究发现，严重的WML,CMB及多发性LI是溶栓后出血的独立危险因素，但不是溶栓禁忌。CSVD二级预防中，降压、抗栓和他汀类药物依然是主要干预措施有研究证实，CMB及其数量与抗血小板相关的ICH的相关，尤其是CAA所致CMB患者，不宜使用抗凝和抗血小板药物。在小血管病性认知障碍患者的治疗中，胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸拮抗剂及钙离子拮抗剂等药物的疗效尚未肯定，有待临床试验进一步证实。小结脑小血管病，很常见，后果也很严重。重视小血管病，及早干预，让患者远离认知功能障碍或痴呆。