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化验单解读培训（血凝分析部分）临床需求冠脉血栓（ACS）和脑血栓等血栓病发病率不断上升已严重危害人类的健康；防止血栓形成是预防的有效措施大量临床新技术的应用；各种手术和介入治疗的普及；肿瘤及老年人口的增加；新药和器官移植的开展医院论证和各种临床医疗行为的规范化和质量标准的推行；医疗风险的增大和客观上必须增加的医疗成本提高血栓试验结果的评价/解读能力和新的血栓项目的应用与检测方法的进步血栓栓塞症根据国内报道的资料在40岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为39.7/100000～64.0/100000；脑卒中的年发生率为109.7/1000001182例脑卒中经CT证实为脑梗死者占73.5%，这表明血栓栓塞症在我国也有相当高的发生率，尸解资料显示，静脉血栓占40%～60%,但只有11%～15%被临床诊断遗传性、先天性中型以上出血性疾病占出生人口的3/10000，获得性出血疾病可导致临床显性出血为12%，需要敏感试验和正确应用血栓疾病的流行病学数据提高血栓试验结果的评价/解读能力；新的血栓项目的应用与检测方法的进步；选择适合医院和科室发展的检测设备医院对检验部门的要求和检验部门自身发展的需要检验部门科研能力、学术地位和对外合作的需要临床实验室论证和质量保证；提高临床检验对疾病诊断、防治贡献度检验科和临床诊断中心的需要提纲1.凝血基础理论2.血凝分析五项临床意义3.血凝分析异常结果模式分析及举例凝血基础理论一期止血:是指血管和血小板参与形成成初级血栓的凝血过程（血管期，细胞期）二期止血:由血浆凝血因子相继酶解激活,最终生成凝血酶,形成纤维蛋白的凝血过程（血浆期）•迄今已证实有14个因子参与凝血过程,除Ca++外,都是蛋白质．•正常血液中，除组织因子，都可以在血浆中找到．•以罗马数字命名除激肽系统外的凝血因子，其中Ca++为Ⅳ．在书写和拼读上，Ca++不叫Ⅳ；纤维蛋白也不称为因子Ｉ•合成场所：大部分且主要在肝脏，其他内皮细胞，巨核细胞凝血因子常识•依赖维生素Ｋ凝血因子：因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ••接触系统因子：因子Ⅻ、Ⅺ、PK、HMWK•凝血酶敏感因子：因子Ｉ、Ｖ、Ⅷ、XIII凝血因子的一般特性纤维蛋白•内源性途径:指参与凝血的因子全部来自•正常血液中存在的凝血蛋白和Ca＋＋•外源性途径：指参与凝血的因子不完全来自正常血液中，部分由组织中进入血液凝血基础理论FVII(a)血管损伤TFTF-VIIa-Ca++表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa++PLCa++FXaFVaCa++PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIaCa++FXIII凝血机制图外源凝血系统内源凝血系统PTAPTTTTDD•机体的止血和凝血功能主要由血管、血小板、凝血因子、抗凝物质及纤维蛋白溶解系统共同完成。•止血功能主要由血管、血小板参与；•凝血功能主要由凝血因子参与；•抗凝血功能主要由抗凝物质和纤溶系统参与。凝血基础理论凝血基础理论（调节系统）抗凝系统抗凝血酶蛋白C系统组织因子途径抑制物（TFPI）病理性抗凝蛋白（类肝素物质、狼疮抗凝物质(LA)、凝血因子Ⅷ抑制物）纤维蛋白溶解系统纤溶酶原（PLG）在纤溶酶原激活剂（PA）作用下转变成纤溶酶（PL），PL进而降解纤维蛋白（原）和其他蛋白质的过程。我院检验科现开展的凝血相关项目APTTTTFib/FgDDAT/PCPT纠正试验内源性因子外源性因子vＷＦpltPLG3P红细胞碎片FDP提纲1.凝血基础理论2.血凝分析五项临床意义3.血凝分析异常结果模式分析及举例PT体外模拟体内组织因子引起的凝血的条件，反映凝血启动阶段FVII和共同凝血途径凝血因子（V、X、II和Fg）是否异常TT/Fib（Fg）是体内异常抗凝和直接测定Fg浓度功能的敏感指标血液凝固试验以枸橼酸盐抗凝的乏血小板血浆为检测样本APTT体外模拟体内组织因子旁路激活凝血的部分条件，反映凝血因子XII、XI、IX和VIII是否异常常用的血栓筛查试验PTPTPT临床意义临床意义：PT是外源性凝血系统较为敏感、简单和常用的筛选试验。PT延长见于先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症或见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏症、肝脏疾病、口服抗凝剂等；PT缩短见于先天性因子Ⅴ增多症，口服避孕药，高凝状态和血栓形成性疾病等；PT相关的一些问题凝血因子◆FVII,FX,FV和凝血酶原PT延长可发生在30%凝血酶原,或其他相关因子10%肝病导致凝血蛋白合成能力一过性下降，或总合成能力在50%以下时◆纤维蛋白原中度肝脏病变就可以导致纤维蛋白原合成减少或发生获得性异常纤维蛋白血症纤维蛋白原＜1g/L可以导致凝血实验结果严重影响◆OtherfactorsPRP和温度(冷血浆待测缩短)◆各种血栓性疾病的二级预防：如华法令◆遗传性或获得性出血的筛查－出血性疾病(如VK缺陷，延长在INR2以上）–inpatientswhoactuallybleed(如DIC，但主要用于评估DIC发展阶段，不作为诊断的主要依据)–screeningbeforesurgery（单纯正常或延长都不足以确定是否出血）–coagulationfactorassays(FVII,FX,FV,FII)少见PT-basedassaysincombinationwithfactordeficientplasmasPT相关的一些问题APTTAPTT•临床意义：APTT为内源凝血系统较为敏感、简单和常用的筛选试验。•APTT延长见于内源凝血系统的因子（XII、XI、X、IX、VIII、V、II、I）先天性减少、缺乏，纤溶亢进，维生素K缺乏症，严重肝脏疾病；•APTT缩短见于先天性因子Ⅴ增多症，口服避孕药，高凝状态和血栓形成性疾病；•普通肝素治疗的首选监测指标。APTT凝血因子◆FVIII,FIX,FXI,FXII,ＰＫ,HMWK因子VIII和IX30%即可延长，但其他因子只有10%到20%◆凝血酶原,FV,FX-minoreffectifonlyonesinglefactorreduced（单个因子缺陷影响小）prolongationofAPTTincaseof-increasedconsumptionofcoagulationfactors,e.g.inDIC,post-surgery,or-decreasedsynthesis,e.g.oralanticoagulanttherapy(OAT),liverdisease◆纤维蛋白原almostnoeffectincaseofreducedfibrinogenordysfibrinogenemia(与PT明显不同)lowfibrinogenlevelsbelow1g/Lmayaffectclotdetection(与PT相同)APTT相关的一些问题•各类抑制物•针对单一凝血因子的抑制物–frequentlydevelopinhemophiliacs,directedagainstthedeficientfactor•lupusanticoagulants(LA)–prolongationofAPTT,butassociatedwiththrombotictendency•fibrin(ogen)degradationproducts(FDP)–interferwithfibrinformation,e.g.inDIC,hypercoagulability,thrombolytictherapy•高凝状态（以APTT、PT均缩短和Fg增高同时存在为准）•凝血系统活性增强–shorteningofAPTT–hypercoagulabilitye.g.intheearlyphaseofDIC,acutemyocardialinfarction,inflammationduetoincreasedFVIIIAPTT相关的一些问题•监测肝素治疗(必须检测出≥0.5u/ml的抗Xa;对LMWH不敏感)•遗传或后天出血筛选(如血友病A,B中型以上)–inpatientswhoactuallybleed(如DIC，但也是以分期价值为大)–screeningbeforesurgery–coagulationfactorassays•one-stageAPTT-basedassaysincombinationwithfactordeficientplasmas•狼疮抗凝血物的筛选APTT相关的一些问题ＴＴTTＴＴ临床意义：TT延长表示纤维蛋白原数量或功能下降；抗凝物增加（以DIC时纤维蛋白原消耗为多见，也可见于先天性低（无）纤维蛋白原血症、原发性纤溶、肝脏病变、肝素增多或类肝素抗凝物质增多及FDP增多等。）TT缩短主要见于高纤维蛋白原血症。•含量增多：见于感染（病毒、细菌）、恶性肿瘤、糖尿病、结缔组织病、肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎、多发性骨髓瘤、急性肾炎、尿毒症、外科手术后、休克、放疗、妊娠等非特异性应急反应及老年人含量也会相对增多•含量减少：见于DIC的中、晚期及继发和原发性纤溶亢进、严重肝脏损伤、溶栓治疗后、先天性纤维蛋白原缺乏症等。ＦＩＢ临床意义ＤＤＤＤ纤维蛋白原纤维蛋白FDP，D-D纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原激活物原发性纤溶继发性纤溶FDPD-D的产生纤维蛋白降解特征性产物FDP/DDimer•临床应义：•DVT/PE的排除诊断较好的指标•DIC的诊断和监测•溶栓治疗的监测•预测动脉粥样硬化、心梗复发•恶性肿瘤的转移•预测术后血栓形成DD临床意义病例.截肢术后的VTE病例微创结肠手术并发血栓与组织修复无关的突然升高(修复不超过基数3倍的15天左右平稳上升)与出血无关的低水平升高(集中在易出血的部位与小手术)与DIC不同的升高(DIC是与FDP平行的升高)与原发性纤溶区别的升高(非FDP为主的升高)上述案例提示要重视分析D二聚体的变化•右上图是APTT和PT正常下(无对照)Fg和TT的缺位.患者在术后12天后的出血•右下图是APTT、PT、TT、Fg检测无异常情况下，在感染的第4天APTT单独延长后未引起重视，出现的口腔出血到血泡，最终可导致脑出血。必要时必须增加凝血因子检测筛查试验缺位和缺少进一步检测提纲1.凝血基础理论2.血凝分析五项临床意义3.血凝分析异常结果模式分析及举例PT正常APTT正常TT正常纤维蛋白原正常血小板计数正常1.轻型vWD，因子VIII降低不足以引起APTT延长。2.血小板功能异常，遗传或获得。3.轻型凝血性疾病，或用血制品后。4.因子XIII缺乏。5.血管性疾病。6.大血管损伤或止血正常的出血。7.纤溶性疾病，如抗凝血酶或PAI-1缺乏。模式1实验室筛选试验结果分析有临床表现时，可能原因模式2•PT延长•APTT正常•TT正常•纤维蛋白原正常•血小板计数正常1.因子VII缺乏。2.开始口服抗凝剂治疗。3.轻型因子II、V或X缺乏。实验室筛选试验结果分析可能存在的原因•PT正常•APTT延长•TT正常•纤维蛋白原正常•血小板计数正常模式31.内源因子缺乏，如因子VIII，IX，XI和XII，甚至PK和HMWK缺乏。2.低FVIII水平的vWD。3.狼疮抗凝物存在。4.肝素，如治疗病人或标本污染。但TT对肝素敏感，通常延长实验室筛选试验结果分析可能存在的原因血友病•PT延长•APTT延长•TT正常•纤维蛋白原正常•血小板计数正常模式41.维生素K缺乏。2.口服抗凝剂、误食老鼠药。3.肝病导致多因子缺乏。（往往FIB、PLT也异常）4.因子II，V，X缺乏。实验室筛选试验结果分析可能存在的原因依赖维生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特点---氨基末端含有数量不等的γ-羧基谷氨酸在肝合成必须依赖VK，否则无凝血活性VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病具有结合Ca++的能力，并借助于Ca++与磷脂膜结合，Ca++起“搭桥”作用。γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK•PT延长•APTT延长•TT延长•纤维蛋白原正常/异常•血小