卒中相关性肺炎的抗感染治疗

卒中相关性肺炎的抗感染治疗(strokeassociatedpneumonia，SAP)县级医院抗感染专业李磊2013.1.10目录小结SAP抗感染治疗卒中对呼吸功能的影响定义选题理由参考文献选题理由•SAP的发生率为7％～22％，是卒中死亡的重要危险因素之一。•SAP不仅严重影响卒中患者的预后，而且延长住院时间，增加住院费用，因此应引起高度重视并给予积极进行治疗。卒中相关性肺炎2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。卒中相关性肺炎即：原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系等。卒中对呼吸功能的影响卒中呼吸中枢损害咳嗽反射吞咽障碍肺瘀血肺水肿ARDS低位肺组织的淤血微小肺不张呼吸衰竭SAP肢体运动障碍持续卧床功能残气量减少气道提前关闭SAP临床特点•1、表现形式多样；•2、病原菌多种多样；•3、临床表现不典型；•4、病情易反复。SAP的抗菌药物治疗--初始经验性抗菌药物治疗•脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。•SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.2007年IDSA/ATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳青霉烯类抗生素。卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组[J]．卒中相关性肺炎诊治中国专家共识．中华内科杂志2010，（12）∶1075—1078．卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的G-肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体绿脓杆菌肺炎克雷白菌（ESBL+）不动杆菌MRSA厌氧菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素/β-内酰胺酶或莫西沙星广谱青霉素/β-内酰胺酶或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷推荐：广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略0510152025303540G-性菌肺炎链球菌金葡菌混合感染40%23%29%10%•阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代头孢菌素、碳氢霉烯类•哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星联合治疗•临床有效率达79%陈季志.哌拉西林/他唑巴坦治疗急性卒中相关性肺炎临床分析［J］,中华医院感染学杂志,2010,20,1787.05101520253035404550G-性菌厌氧菌金葡菌混合感染49%16%12%22%军团菌等非典型病原体未检出•哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦或者碳氢霉烯类•头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦+阿奇霉素、万古霉素+环丙沙星•需氧菌感染患者91%得到了充分治疗汪复，朱德妹，胡付品，等．2009年中国CHINET细菌耐药性监测[J]．中国感染与化疗杂志，2010，10（5）∶325—334．•Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。•张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%。根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物真菌感染HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.张道培,闰福岭,徐海清等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂志2008;18(8):1072-1075.用药方式及疗程•推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均7～10天。疗效判定•在治疗的48～72小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。•重症肺炎x线滞后于临床指标,胸片的价值有限LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.治疗方案的调整•如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。•如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。小结•SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。•不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生.•广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略.参考文献•张丽君，朱建玲.脑卒中患者并发肺部感染的相关因素分析［J］.中国现代药物应用，2009，3(14):21-23.•陈季志.哌拉西林/他唑巴坦治疗急性卒中相关性肺炎临床分析［J］,中华医院感染学杂志,2010,20,1787.•HilkerR，PoetterC，FindeisenN，etal．Nosocomialpneumoniaafteracutestroke∶implicationsforneurologicalintensivecaremedicine．Stroke，2003，34∶975—981．•卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组[J]．卒中相关性肺炎诊治中国专家共识．中华内科杂志，2010，（12）∶1075—1078．•GameronSellars，LynseyBowie，etal．RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStroke：AProspectiveCohortStudy．Stroke，2007，38：2284—2291．•汪复,朱德妹,胡付品,等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2010,10(5):325—334．