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卒中相关性肺炎（SAP）的预防及护理神经内科10楼贺娟娟SAP的定义SAP的相关因素SAP的预防和护理脑卒中相关性肺炎是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症，含肺泡壁炎症。肺部感染是急性脑卒中最常见的并发症。2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等首先提出卒中相关性肺炎概念。资料显示并发下呼吸道感染的急性脑卒中患者,30d内的死亡率是无感染患者的3倍。SAP的定义患者出现咳嗽、痰粘稠,并有下列情况之一者:①发热。②出现肺部啰音。③白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高。④X线显示肺部有炎性浸润性病变,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。庄迎九等,卒中单元护理对脑卒中患者下呼吸道感染的影响[J].临床肺科杂志,2010,07,15(07)SAP诊断标准SAP危险因素年龄（＞65周岁）卒中类型意识障碍吞咽功能障碍鼻饲营养不当体位长期卧床1.出血性脑梗死的肺部感染几率要高于脑梗死和脑出血，主要由于出血性脑梗死出现意识障碍情况较为多见。2.脑出血患者的颅内压增高现象明显要多于脑梗死患者，颅内压增高导致肾上腺功能障碍，由此导致肺部感染。羊月华,急性脑卒中并发肺部感染危险因素研究[J],医学伦理与实践,2011,28(04)危险因素——卒中类型1.意识障碍患者咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易咳出，常存在呼吸和吞咽协调障碍，进食呛咳，容易引起吸入性肺炎。且患者常因颅内压增高而发生呕吐，更增加误吸风险。2.研究显示，伴有意识障碍的卒中患者SAP发生率更高。KatzanIL,CebulRD,HusakSH,eta1.Theeffectofpneumoniaonmortalituamongpatientshospitalizedforacutestroke[J].Neurology,2003,60(4):620—625．危险因素——意识障碍1.吞咽障碍可导致误吸，误吸物可以是口咽鼻腔分泌物、食物、胃一食管反流物等，其中可能含有大量病原微生物、病原体负荷达到一定程度即可导致SAP的发生。2.研究表明：卒中后有吞咽困难的患者肺炎发生率较无吞咽困难者高7倍，而且是死亡的独立预测因素。SinghS,HamdyS.DysphagiainStrokrpatients[J].PostgradMedJ,2006,82(968):383—391．危险因素——吞咽功能障碍（1）Ⅰ级：可一口喝完，无呛咳；（2）Ⅱ级：分两次以上喝完，无呛咳；（3）Ⅲ级：能一次喝完，但有呛咳；（4）Ⅳ级：分两次以上喝完，且有呛咳；（5）Ⅴ级：常常呛咳，难以全部喝完。饮水试验鼻饲置管可损害胃一食管括约肌功能，使口咽部分泌物潴留，增高反流和误吸风险，且增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率以及口咽部细菌定殖可能性，易导致细菌易位①。肠内营养可升高胃液pH值，增大胃内细菌定值的可能性，且易引起胃潴留，使胃内容物反流和误吸风险进一步增高②。[1]ChastreJ,FagonJY,Ventilator—associatedpneumonia[J].AmJRespirCritCareMed,2002,165(7):867—903.[2]Leal—NovalSR,Marquez～V6caroJA,Gareia—CurielA,eta1.Nosocomialpneumoniainpatientsundergoingheartsurgery[J].CritCareMed,2000,28(4):935—940．危险因素——鼻饲营养卒中患者多因肢体瘫痪需长期卧床，而不当的体位对于SAP的发生十分重要。Cook等的一项随机对照研究表明，与完全仰卧位相比，采用45。半卧位的卒中患者肺炎的发生率下降了3倍，可能与减少胃一食管反流以及误吸有关。CookDJ,MeadeMO,HandLE,eta1.Towardunderstandingevidenceuptake：semirecumbencyforpneumoniaprevention[J].CritCareMed,2002,30(7):1472—1477危险因素——不当体位住院时间越长肺部感染的几率越高，长期住院导致患者肺下部循环不良，导致淤血、水肿和胃食管返流情况的发生。羊月华,急性脑卒中并发肺部感染危险因素研究[J],医学伦理与实践,2015,28(04)危险因素——长期卧床1.脑卒中单元管理模式（1）循证医学表明卒中单元是对卒中治疗最有肯定疗效的方法①。（2）由庄迎九等收集2274例案例得出卒中护理单元管理模式能有效降低下呼吸道感染，减少平均住院日，降低住院费用②。①GubitzG,SandercockP.Acuteischaemiestroke[J].BMJ,2000,(7236):692-696②庄迎九等,卒中单元护理对脑卒中患者下呼吸道感染的影响[J]临床肺科杂志,2010,07,15(07)预防及护理——护理模式2.集束化护理（1）集束化护理策略是近年来的专业新名词，是指运用循证护理，将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好护理的方法。（2）由陈冬梅分析116例案例后得出集束化护理策略能有效预防人工气道患者肺部感染的发生。陈冬梅等,集束化护理预防人工气道患者肺部感染的研究[J]，中国实用医药,2012,05,07(14)预防及护理——护理模式(1)保证病室空气新鲜，每日开窗通风2次，每次l5～30分钟。保证病室温度在20—22℃，湿度50％～60％。(2)加强医务人员手卫生，提高手卫生依从性。研究显示医务人员手上携带的病原菌是医院感染的主要致病菌”。(3)严格实施隔离措施：有严重感染患者应安置在单间病房，多重耐药菌感染的患者实施或接触隔离。(4)实施标准预防：因此在直接接触患者前后、进行无菌操作和侵人性操作前、接触和处理患者分泌物后必须洗手。谢红梅,王光红等.卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展[J].中华现代护理杂志.2012,18(26):3203-3204预防及护理——消毒隔离半卧位，床头抬高30-45度。意识障碍者，侧卧位，避免正仰卧位，可预防呕吐时误吸，也可以防止因吞咽障碍造成的口腔内分泌物逆流入气道，造成隐形误吸。预防及护理——体位护理吸氧。鼓励患者深呼吸及正确咳嗽。雾化吸入后予翻身拍背吸痰。及时进行痰培养及药敏试验。王宇：振动排痰机对脑卒中肺部感染患者的疗效观察及护理体会[J]．吉林医学.预防及护理——呼吸道管理饮水试验5级或频繁呛咳者早期鼻饲轻中度吞咽障碍者予体位训练及摄食训练（1）进食取直立坐位，头在正中位，保持上身与所坐的平面成60°～90°，颈部和头部向前微倾。（2）食物选择：糊状或胶冻状，避免易引起呛咳的汤、水及不易吞咽的干食、黏性较大的食物。（3）喂食技巧：健侧喂食，掌握喂食的一口量，多次吞咽。预防及护理——吞咽功能管理鼻饲体位：体位在30°～90°，鼻饲后保持半卧位30min①。采用营养科配置的营养液用输液泵泵注的形式，开始30—4Oml／h，如消化功能正常，无消化道出血并发症，可逐渐增加至150ml／h。每4小时检查胃潴留量及胃液情况，并注入温水5Oml冲管1次，防止胃管堵塞，保证胃管通畅②胃管的留置长度：鼻空肠管优于鼻胃管，为了防脑卒中患者食物反流，置管时应增加胃管插入长度10cm。①鼻饲后半小时避免翻身、吸痰及刺激患者的咽喉部，以免诱发误吸。①赖若芸.脑卒中患者误吸的相关因素及护理进展[J].内科,2014,08,09(04)②杨海新.重症脑卒中患者营养支持的护理进展.中华现代护理杂志,2011,17(28):3470-3472预防及护理——喂养管理早期活动和减少卧床时间是预防感染的有效措施。2007年美国心脏协会/美国卒中协会成年人缺血性卒中早期治疗指南，2008年欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂性脑缺血发作指南，均建议早期活动，有利于防止吸入性肺炎的发生。预防及护理——康复训练脑栓塞患者存在一定程度的瘫痪或不适，并且合并肺部感染后出现发热等情况加重患者心理负担和经济负担，带来负面影响。嘱家属多与病人沟通，发动社会支持系统对患者的帮助，积极派和治疗。曹亚芬.27例脑栓塞合并肺部感染患者护理[J].j吉林医学，2011,32(37):6942-6943预防及护理——心理护理电针吞咽功能障碍训练穴位贴敷中药汤剂预防及护理——中医护理护理人员应该针对卒中相关性肺炎的危险因素，采取个体化的综合预防措施，降低其发生率。在以后的工作中，希望我们能总结出更好的预防措施，促进患者康复。小结