搜索
2013年ACCF／AHA梗死处理指南要点兴义市人民医院心内科概述•自2009年美国心脏学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)公布“ST段抬高型心肌梗死(STEMI)处理指南”以来，在STEMI管理、再灌注策略、抗栓药物和无创性风险分层等方面进行了许多大规模随机对照试验，为进一步规范STEMI诊治提供了大量的I临床证据。最近ACCF／AHA联合美国急诊医师学会(ACEP)和心血管造影和介入治疗协会(sCAI)对原有的指南进行全面地修改，进一步充实临床证据，制定了2013年STEMI处理指南。定义•一个出现特征性心肌缺血症状的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高和继之出现的心肌坏死生物标记物的释放相关。处理•心梗发生时：突发胸痛的患者，考虑有可能为STEMI时，若无禁忌证则应立即嚼服阿司匹林162～325mg。迅速给予硝酸甘油，5min后症状未改善者，应立即拨打急救电话，与当地急救中心联系。处理•强调院外早期治疗：全社会应当建立并且维护区域性网络系统，急救人员首次接诊时，应现场描记12导联心电图。拟诊STMI患者给予162-325mg阿司匹林嚼服。对于症状发作12h之内的患者应当施行再灌注治疗，如果有熟练的术者并且能够迅速实施，医疗急救系统应当将患者送至能够实施急诊PCI的医院，首次医疗接触时间(FMC)到使用PCI器械的理想时间≤90min。对于首先到达或转运到不能实施PCI医院的患者，FMC到使用PCI器械的理想时间≤120min。对于到达不能实施PCI医院的患者，如果没有禁忌证并且预期FMC到使用PCI器械的时间延误120min时，采用溶栓治疗，并且在到达医院30min内实施。对于症状发作12～24h并且有临床和(或)心电図进行性缺血表现的患者，实施再灌注治疗也是合理的，优选直接PCI。处理其次是评估和处理发生院外心跳骤停的STEMI患者。对于心室颤动或无脉搏性室性心动过速导致的院外心跳骤停昏迷(包括已经接受直接PCI)的患者，采用低温治疗。对于心跳骤停复苏成功的STEMI患者，应当即刻实施冠状动脉造影，必要时实施PCI。处理•TIMI评分系统：0-14分。A2分：年龄65～74岁B3分：年龄＞75岁C1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D3分：入院时收缩压＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)E2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分级)Ⅱ～Ⅳ级G1分：体重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h处理•常规处理：1、药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、ACEI或ARB、螺内酯、强化的他汀类调脂药物。2、休息、吸氧、止痛（吗啡），非甾体抗炎药增加急性心血管事件风险，禁用。处理•再灌注治疗的选择：1、直接PCI：出现缺血的症状时间12h者应行直接PCI(IA)；有溶栓禁忌证，无论第一次医疗接触是否有时问延迟，只要缺血症状出现时间12h的STEMI患者，应行直接PCI(IB)；无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭的STEMI患者，应行直接PCI(IB)；症状发作后12～24h，有持续心肌缺血的临床症状和(或)心电图证实的STEMI患者，进行直接PCI是合理的(ⅡaB)；直接PCI时，不应对血流动力学稳定患者的非梗死相关血管进行干预。处理•（1）、血栓抽吸及支架：急诊PCI的患者进行血栓抽吸术是合理的(1Ia，B)。STEMI患者在行直接PCI时，应置人裸金属支架(BMS)或药物洗脱支架(DES)。出血风险高，不能进行1年的双联抗血小板治疗，或者预期1年后行侵人性操作或外科手术者，使用BMS(IC)；不能耐受或依从长期双联抗血小板治疗的患者，不应使用DES，因为过早停用双联抗血小板药物或其中之一，可增加支架内血栓形成的风险。处理•（2）、直接PCI的辅助抗栓治疗：直接PCI前，应给予阿司匹林162～325mg，PCI后应持续，无限期的应用，每天服用81mg优于更高的维持剂量。应尽早给予负荷剂量的P2Yz受体抑制剂，可选择：氯吡格雷600mg，或普拉格雷60mg，或替格瑞罗180mg。置入支架者，应给予一年的P2Yz受体抑制剂，维持剂量为：氯吡格雷75mg，1次／d或普拉格雷10mg，1次／d或替格瑞罗90mg，2次／d。药物洗脱支架置入者，应用P2Yz受体抑制剂时间1年的方案，未被广泛接受，为Ⅱb类推荐。指南认为，直接PCI时，正在接受普通肝素治疗并静脉给予血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂(例如阿昔单抗、高剂量替罗非班、依替非巴肽)是合理的(术中冠状动脉内给予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Illa受体拮抗剂，仅为Ⅱb类推荐。直接PCI的抗凝支持治疗的推荐：考虑是否已应用血小板膜糖蛋白Ⅱb／Illa受体拮抗剂，应用普通肝素维持活化凝血时间水平；应用或未应用过普通肝素，均推荐应用比伐卢定。出血风险高的患者进行直接PCI时，单用比伐卢定优于联合应用血小板膜糖蛋白Ⅱb／111a受体拮抗剂和普通肝素。由于导管内血栓的风险，反对单独使用磺达肝癸钠抗凝(Ⅲ)。注意：新版《指南》在直接PCI的推荐中，未提及低分子肝素。处理•2、溶栓：（1）溶栓治疗的指征：如果没有禁忌证并且预期FMC到使用PCI器械的时间延误120min时，应当采用溶栓治疗。在没有禁忌证并且没有PCI设施、症状发作12～24h有临床和(或)心电图进行性缺血表现并且可能累及大面积心肌或血流动力学不稳定的患者，可以实施溶栓治疗（ⅠA）。在ST段压低的患者不应当进行溶栓治疗，除非是正后壁心肌梗死或有aVR导联ST段抬高。处理•(2)、溶栓药物与用法：1、替奈普酶(Tenecteplase)：根据体重给予一次弹丸式静脉注射，体重6okg者，应用30mg；60~69kg者，应用35mg；70～79kg者，应用40mg；80～89kg者，应用45mg；体重≥90kg者，应用50mg。2、瑞替普酶(Reteplase)：给予10u弹丸式静脉注射，间隔30min，再给10U。3、阿替普酶(Alteplase)：弹丸式注射15mg后，30min内静脉注射0．75mg／kg(最大剂量50mg)，于60min后再静脉注射0．5mg／kg(最大剂量35mg)，总剂量不超过100mg。4、链、尿激酶(已退出美国市场)：150万u静脉注射，30～60min。6个月内曾使用过者，是绝对禁忌证。处理（3）溶栓辅助抗血小板治疗：在接受溶栓治疗的STEMI患者，应给予阿司匹林（162～325mg负荷剂量)和氯吡格雷(≤75岁的患者300mg负荷剂量，75岁的患者给予75mg剂量)，阿司匹林应该无限期的应用，每天8lmg阿司匹林优于更高的维持剂量。氯吡格雷每天75mg，持续使用1年，至少14d。处理（4）、溶栓的辅助抗凝治疗：接受溶栓的患者，应接受至少48h的抗凝治疗，住院期间最好抗凝至8d，或直至实施再血管化，建议包括：(1)根据体重调整剂量，静脉推注和静脉滴注普通肝素，使活化的部分凝血活酶时间(aPTT)控制在1．5～2倍，持续48h或直至实施再血管化。(2)依诺肝素应根据年龄、体重和肌酐清除率，弹丸式静脉注射15min后，改为皮下注射至8d或直至再血管化；或者，若患者肌酐清除率30ml／min，静脉给予磺达肝癸钠，起始剂量应用24h后，改为每天皮下注射，共8d或直至再血管化。处理（5）溶栓效果的评估：根据传统变量，包括胸痛的减轻或改善，ST段抬高的回落和再灌注心律失常的出现(例如加速的室性自主心律)，来评估溶拴的效果是不精确的。而迅速的胸痛减轻和完全的胸痛消失，伴随ST段高度回落70%，提示心肌血流恢复正常。溶栓后60～90min，ST段完全回落，是梗死动脉开通的指标。ST段回落不显著，预示着预后不良。溶栓2h后，ST段回落50%以及没有再灌注心律失常，预示梗死血管的TIMI血流3级，其特异性为81%，敏感性88%，阳性预测值87%，阴性预测值83%。在ST段抬高最严重的导联，溶栓60～90minST段回落50%，应迅速行冠状动脉造影和补救的PCI。处理溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟PCI推荐：解剖部位适合并且有以下情况者，应对梗死血管进行PCI：(1)心源性休克或严重急性心力衰竭者(T，B)。(2)非侵入性的缺血试验有中高危表现者(I，C)。(3)有自发的或小运动量诱发的心肌缺血者(I，C)。溶栓后有再灌注失败或再闭塞的证据，应行延迟的PCI，PCI应尽早进行(IIa，B)；溶栓成功后病情稳定的患者，对其梗死血管的显著狭窄部位进行PCI是合理的，应尽早进行，理想的PCI时问应在24h内，但不应在溶栓后最初2～3h进行(IIa，B)。对于心肌梗死时间24h且病情稳定的患者，大多数证据不支持对已开通的梗死血管显著狭窄部位进行延迟的PCI(IIb，B)。对于无症状的1支或2支血管病变的患者，如果血流动力学和电学稳定且无严重缺血的证据，心肌梗死时间24h，完全闭塞的血管不应该行PCI(Ⅲ，B)。处理出院前对非梗死动脉PCI的建议：有自发性心肌缺血症状的患者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行(I，c)；非侵入性的缺血试验有中、高危表现者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行是合理的(Ⅱa，B)。处理STEMI急性冠状动脉旁路移植术(CABG)的推荐：冠状动脉解剖不适宜PCI的患者，出现持续或再发缺血，心源性休克，严重心力衰竭或其他高危特征，是急诊CABG的指征(I，B)。STEMI患者在修补机械性缺损时，推荐行CABG术(I，B)。患者血流动力学不稳定且需要急诊CABG者，使用机械循环是合理的(IIa，C)。无心源性休克且不适合PCI或溶栓的患者，症状发作6h内可考虑进行急诊CABG(1Ib，C)。处理其他：在所有患者中，均应当评估左心室射血分数。由于风险评估是一个连续过程，包括从出现症状开始，到出院后结束，因此建议让所有患者参与心脏康复和二级预防计划。