青岛帕金森病友活动谢安木主任演讲

1帕金森病治疗青岛大学医学院附属医院谢安木博士主任医师2数学家陈景润、奥斯卡影后凯瑟琳·赫本、拳王阿里3帕金森病的现状常见的神经系统变性疾病,第二位全世界400万；中国172万左右；美国50万-100万美国每年新发6万左右中国55岁以上的人患病率为1%；75岁以上人群的患病率达到了2.5％严重的社会和家庭的负担：全世界的医疗消费高达110亿美元/每年4帕金森病的临床表现（运动症状）一、震颤(tremor)特点：静止性为主、节律性，每秒4-8次。震颤常表现在肢体的远端。二、肌张力增高(rigidity)特点：强直性、齿轮样面具脸、走路时上肢摆动减少三、运动迟缓(bradykinesia)动作缓慢、笨拙；转身、翻身困难；精细动作减慢如解钮扣、系鞋带；面具脸：面容呆板、双眼凝视、瞬目减少；口咽腭肌运动障碍，语速减慢，语音低调；小写症四、姿势异常五、步态异常：慌张步态5帕金森病的症状－非运动症状神经精神症状－－认知功能减退、抑郁焦虑、幻觉、言语障碍睡眠障碍－失眠、日间睡眠过多、睡眠发作自主神经功能异常－胃肠道症状（流涎、吞咽困难、恶心或呕吐、便秘）、泌尿系症状（尿频、排尿困难）、低血压、性功能障碍、多汗、皮脂腺分泌过多（油脂面）感觉异常－肢体痛（肌强直）、嗅觉异常66一药物治疗77PD药物治疗的原则和目标国内和欧美指南均公认的原则长期服药，相对控制症状终生性，对症治疗，治疗后症状改善程度依次为：肌强直震颤语音及吞咽障碍平衡障碍姿势反射最小剂量，最佳效果“剂量滴定原则”以最小的剂量达到最佳的效果强调“细水长流，不求全效”权衡利弊，联合用药，强调个体化88PD药物治疗的原则和目标国内和欧美指南均公认的目标PD治疗的总体目标延缓病情的进展、控制疾病的症状，从而维持和/或改善患者的生活质量（QOL）PD治疗的具体目标尽可能延长症状控制的年限，尽量减少药物的不良反应和并发症99年老患者（≥65岁）或有认知障碍患者复方左旋多巴+COMT-I复方左旋多巴复方左旋多巴+COMT-I年轻患者(65岁)且无认知功能障碍DR激动剂(普拉克索）安坦(用于震颤为主的患者)金刚烷胺DR激动剂（普拉克索）/司来吉兰+复方左旋多巴±COMT-I手术治疗司来吉兰复方左旋多巴图PD的治疗策略抗PD药物选择的策略1010抗PD药物的分类---症状性治疗多巴制剂：左旋多巴和复方左旋多巴多巴胺受体激动剂：普拉克索（森福罗）、泰舒达抗胆碱能制剂：盐酸苯海索金刚烷胺单胺氧化酶B型抑制剂（MAO-BI）：司来吉兰儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMT-I）:托卡朋，恩他卡朋11获得循证医学明确推荐的对早期病人单药治疗的药物：左旋多巴、多巴胺受体激动剂、MAO-B抑制剂111212药物治疗－－－多巴胺替代疗法（左旋多巴制剂）左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物------“金标准”1313药物治疗－－－多巴胺替代疗法（左旋多巴制剂）机制：补充外源性多巴胺前体作用:对各期病人均有效,它对运动迟缓和肌僵直疗效好,对震颤也有效治疗原则：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化饭前或后1小时服用对中、晚期病人与其它药物合用1414药物治疗－－－多巴胺替代疗法（左旋多巴制剂）副作用：消化道症状体位性低血压、心律失常焦虑、错乱、幻觉1515药物治疗－－－多巴胺替代疗法（左旋多巴制剂）副作用：运动波动(MotorFluctuations)疗效减退或剂末恶化开关现象僵住异动症(dyskinesia)关期肌张力不全(Early-morningdyskinesia)峰期舞蹈运动(Peak-dosedyskinesia)剂初和剂末异动(Onsetandend-of-dosedyskinesia)1616药物治疗－－－多巴胺替代疗法剂型：标准型美多巴（standard)：200mg左旋多巴+50mg苄丝肼（脱羧酶抑制剂）多巴胺缓释剂（HBS）即息宁：200mg左旋多巴+50mg卡比多巴控释剂1717药物治疗－－－多巴胺替代疗法控释片息宁(Sinemet)特点：减低血浆药物峰值浓度延长血浆药物浓度时间减少用药次数消除运动功能波动由于生物利用度比普通片低25％，故其用量要比普通片多30％左右。起效慢，如需起效快，则首剂初应用普通片。主要应用于运动波动、夜间运动障碍、晨僵1818药物治疗－－－多巴胺受体激动剂作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起运动障碍和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。机制：直接作用突触后多巴胺受体。副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊、其他非运动症状如冲动控制障碍（impulsecontroldisorders—病理性赌博、性功能亢进、强迫购物、bingeeating、hoarding、compulsivehobbyismorpunding)等。1919药物治疗－－－多巴胺受体激动剂Pramipexole（普拉克索—森福罗）非麦角类多巴能激动剂（D2、D3）剂量：0.25mg、1mg用法：0.125mgtid逐渐增加,一般剂量0.5mgtid2020对不同时期PD患者1、earlyPD-药物单用改善运动症状和日常生活延迟左旋多巴的使用延迟运动并发症的发生2、advancedPD-与左旋多巴合用改善运动症状和日常生活(包括开期和关期的症状改善以及关期时间的减少开期时间延长)减少左旋多巴的用量对不同症状3、运动症状改善震颤4、非运动症状改善抑郁安全耐受性5、安全耐受性良好，可能伴发且必须引起注意的不良反应：突发入睡，嗜睡，幻觉普拉克索临床疗效21普拉克索早期PD治疗得到EFNS指南推荐普拉克索有效改善运动症状（EFNS指南A级推荐）EFNS指南：欧洲神经病学会联盟帕金森病治疗指南药物推荐级别控制症状预防运动并发症左旋多巴有效（A级推荐）不适用左旋多巴控释剂有效（A级推荐）无效（A级推荐）阿普吗啡不用不用溴麦角环肽有效（B级推荐）有效（B级推荐）卡麦角林有效（B级推荐）有效（A级推荐）双氢麦角隐亭有效（A级推荐）无相关推荐麦角已脲有效（B级推荐）有效（C级推荐）培高力特有效（A级推荐）有效（B级推荐）吡贝地尔有效（C级推荐）无相关推荐普拉克索有效（A级推荐）有效（A级推荐）罗匹尼罗有效（A级推荐）有效（A级推荐）司来吉兰有效（A级推荐）无效（A级推荐）雷沙吉兰有效（A级推荐）无相关推荐恩托卡朋无相关推荐无相关推荐托卡朋无相关推荐无相关推荐金刚烷胺有效（B级推荐）无相关推荐抗胆碱药物有效（B级推荐）无相关推荐22森福罗®普拉克索治疗PD在中国和EFNS指南推荐药物推荐级别控制症状预防运动并发症吡贝地尔有效（C级推荐）无相关推荐普拉克索有效（A级推荐）有效（A级推荐）中国2009年帕金森病治疗指南第二版中华神经科杂志，2009，24(5):352-355EurJNeurology,2006,13:1170-118565岁不伴有智能减退的患者首选：非麦角类多巴胺受体激动剂65岁不伴有智能减退的患者首选：非麦角类多巴胺受体激动剂2323循证医学普拉克索（森福罗）无论在单药治疗，与左旋多巴联合治疗，预防和治疗运动并发症方面都具有充分的循证医学数据；普拉克索（森福罗）在症状控制和预防运动并发症的方面也都具有A级的推荐级别。因此为临床用药选择提供了充分依据。2424药物治疗－－－其他多巴胺受体激动剂溴隐亭（Bromocriptine)作用：对D2受体有强烈激动作用时D1受体有微弱拮抗作用，半衰期长（7小时），约为美多巴和息宁的两倍。剂量及应用：2.5mg/片，0.625mgqd每隔3－5天增加0.625mg，治疗剂量2.5mg-5mgtid.副作用：头晕恶心呕吐，直立性低血压，多动症，精神症状(幻觉）慎用：近期心梗、消化道溃疡、严重周围血管病2525其它多巴胺受体激动剂Ropinirol（罗匹尼罗）非麦角类D2受体运动和日常生活评分减少恶心、头晕、头痛、睡眠障碍2626药物治疗－－－MAOB-I抑制剂（Selegiline)机理：Ⅰ增加多巴胺⑴抑制MAO-B活性，减少DA分解⑵抑制突触前膜DAT对突触间隙的多巴胺的再摄取⑶增加DA，能促进TH（酪氨酸羟化酶）的合成Ⅱ神经保护作用⑴抗兴奋性氨基酸毒性⑵神经生长因子样作用⑶抗自由基⑷抗毒素引起PD作用⑸促进有活性的星型胶质细胞增生⑹抑制氧化应激反应2727思吉宁作用机理2828思吉宁-----神经细胞保护作用MPTPMPP+2929药物治疗－－－MAOB-I抑制剂（Selegiline)作用：推迟左旋多巴的使用改善左旋多巴治疗后出现的症状波动增加和延长左旋多巴的疗效减少左旋多巴的用量3030药物治疗－－－MAOB-I抑制剂（Selegiline)思吉宁（司雷吉兰）firstmouth:5mgbid,避免夜间服用，later,5mgqdorbid.避免同SSRI合并应用3131药物治疗－－儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂（COMTI)机制：增强左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血浆浓度。甲基多巴形成的减少可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑内。可稳定左旋多巴的血浆浓度，避免峰值浓度的产生而引起症状波动的副作用。3232药物治疗－－儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂（COMTI)作用：适用于病人出现剂末效应或“开-关”现象显著减少“关”的时间和增加“开”的时间减少左旋多巴的用量以及症状波动的发生改善病人日常生活功能早期合并使用多巴制剂可减少多巴制剂的用量（staleval)3333药物治疗－－儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂（COMTI)答是美(TasmarorTolcapone)：外周和中枢100mg或200mg,bid-tidComtanorEntacapone：外周抑制剂100mg或200mg,bid-tid可与左旋多巴同时服用3434COMTAN提高左旋多巴的释放:显著地增加进入大脑的左旋多巴Gordinetal.2002优化左旋多巴的药代动力学3535CDS的概念——持续性的多巴胺能刺激3636CDS的概念——持续性的多巴胺能刺激StocchiFetal.MovementDisorders2000;15(Suppl3):127.3737药物治疗－－儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂（COMTI)副作用：病人可在加药的短时间内即出现运动障碍，此时可通过减少左旋多巴的用量20-30％来调整。5-6％病人用药后可出现严重的腹泻。每月查肝功能一次，有肝硬化病人禁用。3838药物治疗－－－抗胆碱能药物药物：安坦（1-2mgtid)作用：对早期以震颤为主的病人有效机制：乙酰胆碱抑制剂副作用：精神症状、口干、排尿障碍尿潴留、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等、青光眼、口干、便秘。对65岁以上或有认知障碍者不用、70岁以上尽可能不用安坦。3939药物治疗－－－抗胆碱能药物安坦禁忌症严重心血管系统病变严重消化道病变精神病癫痫青光眼痴呆4040药物治疗－－－金刚烷胺（Amantadine)药物：金刚烷胺(100qd→bidortid)作用：早期的运动迟缓和震颤有效、可与多巴制剂联合用药，可降低dyskinesia.用于早期或较轻的病例．机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。加强突触前合成，激动D1受体，释放DA；减少DA的重吸收；副作用：少，恶心、眩晕。精神异常、可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。视幻觉，老年人多见，停药消失。下肢网状青斑、踝部红斑水肿、致畸作用。4141药物治疗－－－帕金森药物的副作用消化系统循环系统神经系统精神症状4242帕金森药物的神经系统副作用的表现PD的运动波动PD的运动障碍4343神经系统副作用Ⅰ－运动波动(MotorFluctuztions)与病情、年龄、病程有关剂末效应（EndofdoseWearingoff）：用药有效时间缩短，再用药好转，开关现象（On