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药品安全性监测的范畴和应用宁夏回族自治区人民医院欧美日国家较早地走上了合成药物的道路，从而用工业化的方法大规模地生产各种药物，但是在这种的情况下一旦发生药物不良反应，涉及面就会很广。本世纪以来国外接连发生许多大范围的不良反应危害事件，使人们对药物不良反应危害的严重性加深了认识。一、严重药害事件最悲惨的事件：沙利度胺致胎儿畸形•1957～1962年，欧洲、日本等国广泛使用镇静催眠药─沙度利胺（thadolimide，反应停）治疗妊娠呕吐反应，虽然疗效极为显著，但却导致了8000多例婴幼儿海豹样畸形，其中5000多例死亡。成为震惊全球的、药物治疗史上的最悲惨事件。1956-1961年，欧日等国使用“反应停”治疗妊娠反应导致海豹样畸胎1万多例，死亡5000多人。最长的诉讼案件：己烯雌酚致阴道癌女儿•一方面，由于此药的研发为伦敦大学公共研究所，故未获专利；另一方面，上市后因企业大肆宣传其功效，包括能治疗不育症，防止先兆流产、早产等，在短短几年就有多家药厂生产并在临床广泛、大量应用。•1970年美国就有500～1000万孕妇服用；而荷兰约有44万；然而，不幸的是时至1970年，Herbst等首次报告在7例少女（14～21岁）阴道腺癌中，有6例的母亲曾服用DES，故认为DES与诱发阴道透明细胞腺癌（CCA）密切相关，并称为“乙底酚女儿”（diethylstibestroldaughters），这一严重不良反应震惊全球，人们认识到孕妇用药确有遗传学问题。•FDA在1971年就及时发表公告：“乙底酚禁用于孕妇”。证实孕妇用药有遗传学问题•为什么“乙底酚女儿”事件是药物治疗史上最长的诉讼案件呢?因为数以百万计的、曾经服用过此药的母亲所生女儿，目前最小的己近40岁，他们随时都可能发生CCA，如确证发生上述灾害，则要继续赔偿。如2006年10月法国l例少女因服用DES引发癌症致死而被判赔付34万4千欧元。•“乙底酚女儿”事件的教训十分深刻，药物遗传学将影响几代人的安全，任何涉药人员对用于孕妇的药物必须高度警戒，防微杜渐，按照新药报批条件严格试验，严格审批并准确定级（妊娠用药级别），上市后根据发生的问题及时修改说明书并加警告，总之，来不得半点的马虎。抗生素及合成抗菌药物的滥用与危害•人类在抗菌药物开发应用所获巨大成就面前，开始藐视感染性疾病的危险，对抗生素及合成抗菌药物的应用也变得为所欲为。•20世纪70年代后期，一个超级大国的医学总署曾声称对“传染病的研究总算告一段落。现在最重要的事就是研究癌症和心血管病”。•但这种自信很快就被严酷的事实所打碎，人们发现一些原本容易治疗的细菌感染性疾病现在有了新的变化，原本有效的抗生素或合成抗菌药物已经不再能有效控制感染了。二、合理用药的基本原则•1、安全性没有绝对安全的药物。•2、有效性•3、经济性•4、适宜性如是否需要做皮试、选择合适的用法、用量、溶媒等，是否存在配伍禁忌等药品的风险•药品安全是保护药品商业价值的根本基础，因此维护公众切身利益正是药品生产企业、药品经营企业、药品使用单位（医疗保健）维护自身利益的根本长远之策。•如“齐二药事件（亮菌甲素事件）”•如“欣弗”事件尽管直接或间接的当事人均已受罚，但事件并未平息……药品的天然风险•药品本身属性带来的风险。药品不良反应就是药品天然风险的具体体现，即上市后的药品“隐性”地携带着不良反应。•表现形式：非常遗憾的是，只能以病患者受到损害为代价。•这本身就是对人类认知程度的挑战。•药品的不良反应挂水突然死亡亲属大闹医院•患者患鼻咽癌已经六年，来医院做化疗，输入抗肿瘤药。•死者妻子：“饭后来挂水，我说这个水能挂不能挂，他（医生）说能挂呢，就挂了，挂了一会功夫，人就发现冷了，怕怜，就抖，抖他就随即换水，这个水换上去人更抖得凶。抖他说的我给他再打一针止抖的，这个一针打下去就送了他的命了。•医院认为，患者死亡很可能是鼻咽癌发作引发的，双方谈不拢，死者家属围着院长闹了起来。50天男婴注射半小时后死亡医生却“正常”下班•2005年3月11日下午4时患儿因腹痛（哭闹不止）在广西矿业建筑公司职工医院求诊，一老医师给孩子看病开了药，随后该院给注射了一针“盐酸消旋山莨菪碱”。注射完后，孩子不再哭闹，父母便抱上孩子乘坐摩托车回家。•在家门口，忽然发现孩子的脸色呈青白色，两人火速赶回医院，前面给孩子看病的医生叫人给孩子进行抢救，数分钟后的下午４时５０分，医院判定孩子死亡。•夫妻抱着死婴无人过问民工诊所打针后猝死•2006年1月3日上午8时30分四川籍农民工夏玖方（胃痛，呕吐）来到当地刘家铺村医务所进行治疗，先口服一粒治胃病的胶囊，10分钟后无好转，臀部注射阿托品和爱莫尔，分别起镇痛和止吐作用•约5分钟后，患者两脚胡乱蹬，口中泛起白沫•抢救：他掐住夏的人中，无任何反应，用针灸刺激穴位仍无用后，张书桐赶紧拨打了120。防范药品天然风险的对策•尽早发现如“反应停事件”，不及时发现的后果如“齐二药事件”，及时发现的典型政府和“涉药”各方必须做到的，针对各监管部门和各个“涉药”基本单位，这就需要强化药品不良反应监测尽管是不得已而为之，但必须有所作为尽早发现1、确定了ADR且原因明确并有应对之策如“西立伐他汀”，1999年上市，2001年撤市“西沙必利”，1993年上市，2000年撤市2、确定了ADR且原因明确，但缺乏对策β-内酰胺类抗生素3、确立了非预期的不良事件的确属于ADR，但是原因不明此类反应大量存在于临床药品人为风险•除去天然风险的其他一切风险。1、不合理使用药品这也是《处方管理办法》和医院管理年的重点2、药品质量问题3、科学的局限性这种局限是在现实中不能超越的，如样本量、时间、当前的科学水平等假冒伪劣药物•这些产品的组成和成分不符合正确的科学规格，因此无效并常常对病人造成危险。疏忽、人为失误、人力和财力资源不足或假冒可造成出现劣质产品。•假冒药物是更广泛的劣质药品现象的一部分。差别在于假冒药物在内容和/或来源方面的标识不当是故意和欺骗性的。注射用甲氨蝶呤和注射用阿糖胞苷不良事件•2007年6月以来，上海、广西、安徽、北京等地相继报告白血病患者鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷后患者出现双下肢渐进性肌无力，伴尿便功能障碍和感觉功能障碍，严重者甚至下肢瘫痪，截止9月初，此类不良事件病例已达110余例。通过各地已建立的ADR报告系统、这些不良事件信息由各医院及时报告当地ADR中心，并被及时报告国家药品不良反应监测中心，国家食品药品监督管理局和卫生部对此事件高度重视，立即组织专家调查。通过现况调查和队列研究，认定上海华联注射用甲氨蝶呤070405B、070502B两批号产品与此严重不良事件存在密切相关。即由国家局和卫生部联合通知暂停此两批号甲氨蝶呤用于鞘内注射。于9月初再次组织联合调查，围绕流行病学，药品生产、产品质量及临床特征进行系统调查。最终确定可疑批号产品存在严重质量问题。卫生部、国家食品药品监督管理局9月14日公布上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的鞘内注射用甲氨蝶呤和阿糖胞苷引起的药物损害事件，与两种药品的部分批号产品中混入了微量硫酸长春新碱有关。产品中混入有害物质是引发此事件的基本原因。深刻教训•（1）即使已使用数十年的老药，亦可能在意想不到的情况下引发严重不良事件。•（2）正规企业，批准上市的产品，按正常的用法使用所引发的不良事件，并不都是药物不良反应。生产流程中的失误，导致伪劣产品上市，由此可能引发重大危机。•（3）突发的严重药害事件，考验着我国药物不良反应报告制度。我国药物不良反应监测系统在发现、评估、认识和防范这一注射用氨甲蝶呤、阿糖胞苷相关的严重不良事件中，已发挥了积极作用。这一事件提示我们，建立健全的药物警戒组织机构，完善药物警戒的工作程序和相关政策，有着重大现实意义。有了常备不懈的药物警戒系统，一旦有事，即可迅速启动危机管理机制，以求最大限度减少风险造成的损害。三、由药品引起的医疗安全因药物不良反应住院在有些国家可占住院总人数的10%以上。例如，《英国医学杂志》发表的2004年联合王国的一次研究对6个月期间住院的18820位病人进行了前瞻性分析以便评估住院原因。有1225例住院与药物不良反应有关，发生率为6.5%，药物不良反应直接导致住院的病例占其中80%。此类住院病例对国家卫生服务的预计年度费用为4.66亿英镑（8.47亿美元）。据《美国药剂师协会杂志》在2001年发表的一份调查，在美国发现的药物相关发病率和死亡率造成的费用于2000年超过1770亿美元，自1995年以来，涉及与药物相关问题的费用增加了一倍以上。尚无来自发展中国家的数据，但一般认为不良事件发生率比较富裕地区相应地更高。药品安全性问题•现代药品改变了处理疾病的方式，安全性问题也随之更为突出。药品安全性问题已成为医疗中难以消除的副产品，是对人类健康又一方面的危害，已成为公共卫生问题。•对全社会进行药品安全性问题的宣传和教育已迫在眉睫，直接影响医疗安全。ADR发生的可预防因素（个体）•一部分药物不良反应是使用不当或人为失误造成的，因此是可预防的。其中主要包括：1、误诊2、处方药物不对，或者药物适当但剂量不对3、病人有未发现的疾病、遗传因素或过敏症，可造成对药物的不良反应4、自我药疗5、不遵守规定的药物疗程6、病人服用多种不同药物（多重用药），可造成相互作用。ADR发生的不可预防因素•必须牢记，即使谨慎地避免了上述可预防因素，但是，一切药物都具有副作用，其中有些可造成危害。不可能绝对肯定地预见任何医疗干预措施的作用。没有任何药物完全无风险。•所有药物都存在效益和危害可能性之间的得失。确保开出和合理使用优质、安全和有效的药物，就可尽量减少危害。•迫切需要向社会进行行之有效的宣传，这也是医疗纠纷的一个诱发源。药物安全性监测•安全性监测对于药品有效地使用、提供高质量的医疗是必需的。临床对药物安全性监测原则获知以及参照执行的程度，对医疗质量有很大的影响。安全性监测必然是临床实践的组成部分。•药物安全性监测是一个国家临床医疗标准趋于成熟的指标。药物安全性监测•社会已发展到“以人为本”的阶段，对医疗安全重视与否，实质上是对人的生存权、健康权重视与否的问题。顺社会潮流而动，会得到人民的拥护，反之则否。•药物安全性监测是一个国家的社会发展趋于成熟的指标。药品不良事件（AdverseDrugEvent/Experience,简称ADE)是指治疗期间所发生的任何不利的由药品引起的医疗事件，它不一定与该药有因果关系。这一概念具有普遍意义，因为在很多情况下，ADE虽然与用药在时间上有关联，但因果关系并不能马上确立。为了最大限度地降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，对有重要意义的ADE也要进行监测，并进一步明确于药品的因果关系。（AdverseDrugReaction,简称ADR）《药品不良反应报告和监测管理办法》第二十九条规定：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药品不良反应的基本概念ADR是指因果关系已明确的反应。ADE是指因果关系尚未确定的反应；范畴大。ADE包括临床新出现的偶然事件及不良反应，如在用药期间出现病情的恶化，并发症，就诊或住院，化验结果异常，各种原因的死亡，各种事故如骨折、车祸，或导致这些事故的原因—瞌睡、眩晕、晕厥、视力障碍等。ADE与ADR的含义区别为何要进行药物安全性监测•1、动物实验不足以预测对人体的安全性•2、在临床试验中患者是经过挑选而且数量有限，用药条件也与临床实际有差异，受试时间也有限•3、关于罕见但严重的不良反应、慢性毒性、特殊人群用药或药物相互作用的信息通常是不完全或不能提供的•4、国家之间（甚至一国内不同地区间）在ADR和药品相关问题上有差异，因此药物警戒在每个国家都是需要的。（差异；如遗传、饮食、传统、生产、流通不同）药物安全性监测的目标•1、合理地安全用药•2、评价并通报上市药品的风险与效益•3、使患者能受到用药知识的教育而知情地使用药品（实际工作中很难）药物安全性监测的工作目标(WHO)•改善药物和辅助药物应用相关的患者临床监护（pati