药品定价扭曲与医疗改革困境

1药品定价扭曲与医疗改革困境①朱恒鹏内容提要：通过对中国医疗体制和药价管制模式的分析，我们发现公立医疗机构在药品零售环节上的双向垄断地位是导致药价虚高的根本原因，医疗服务价格低估导致的“以药补医”机制赋予了医疗机构抬高药价的合法权力，而收益率管制政策进一步诱导医院进销高价药品。此外，单独定价政策加之宽松的新药审批制度为药厂提高药价、医院购销高价药提供了便利。所有这些问题的出现根源于政府管制措施的失当。因此，解决药价虚高的根本措施是减少政府管制，放开处方药零售权，改革公费医疗和医疗保险报销制度，打破公立医院垄断。所谓的“医药分离”改革和“医院药品收支两条线”改革均无法实现抑制药价的目标。关键词：药品价格、管制失当、药品零售双向垄断、医疗改革困境DeficienciesintheHealthCareSystemandDistortionsinPharmaceuticalPricingZhuHengpengThroughananalysisofChina’shealthcaresystemandtheregulatorymodelofpharmaceuticalpricing,thepaperconcludesthattheprimecauseofpharmaceuticalpriceinflationisthetwo-directionalmonopolyofpublichospitalsonpharmaceuticalretailing.Thelowpriceofmedicalservicesmeansthatpublichospitalscanlegitimatelyusetheprofitofpharmaceuticalstosubsidizetheprovisionofmedicalservices.Moreover,thepolicyofregulatingrate-of-returngivespublichospitalsafurtherincentivetobuyandsellhigh-pricedpharmaceuticals.Inaddition,thepolicyofseparatepricingtogetherwiththelaxityofthesystemforapprovingnewdrugsallowstheproducerofpharmaceuticalstochargehigherpricesandfacilitatespublichospitals’saleofhigh-priceddrugs.Alloftheseproblemsresultfrominappropriategovernmentregulations.Therefore,thebasicstrategyforsolvingtheproblemofpharmaceuticalpricingshouldbetolessengovernmentregulationsonhealthcare,openupretailsalesofprescriptionmedicines,andreformthesystemofmedicalinsurancereimbursement,breakingthemonopolyofpublichospitals.“看病难”、“看病贵”已经成为目前社会生活中的突出问题。而药价过高问题是群众“看病贵”的一个重要原因。因此，控制药品价格、促使药品定价回归合理成为抑制医疗费用上涨、缓解群众“看病贵”问题的关键。为实现这一目标，首先需要弄清楚中国药品的定价机制，找到药价居高不下的根本原因。这正是本文的研究目的。近年来有许多文献探讨了国内药价过高问题。王淑敏（2006）、刘华（2006）等着重探讨了药品生产领域和流通体制存在的问题，梁雪峰（2006）等则着重讨论了药价管制体制存在的弊端。陈文玲（2005a、2005b）更为系统地探讨了药价过高的问题，除上述几个方面外，她还讨论了医疗体制存在的问题对药品价格的影响。然而，囿于传统计划经济思维，上述文献均把问题归咎于政府管制措施不健全、不到位，因此提出的政策建议是进一步强化政府干预和管制。我们下面的分析将表明，强化政府管制于事无补，甚至事与愿违。另一些文献在讨论一些更为宏观的问题时涉及到了药品价格问题。如顾昕（2006）、汪丁丁（2005）等在探讨中国医疗体制存在的弊端时对药品定价机制存在的问题进行了简单的分析。孟庆跃等（2002，2004）在分析医疗服务价格体系存在的问题时讨论了药品定价对医疗费用及医疗资源配置的影响。由于这些文献的研究主题不是药价问题，因此并没有深入探讨中国的药价形成机制及药价居高不下的原①该报告的缩写版发表在《中国社会科学》2007年第4期。2因。此外，尽管上述文献多数都对药品方面的政府管制有所涉及，但均没有进行系统的分析。而余晖（1997）是个例外，他较为系统地分析了中国药业的政府管制制度存在的问题，但其分析的着重点不在药品价格方面，因此也没有深入探讨政府管制对药品定价的影响。在参考已有研究文献的基础上，结合作者的调研，本文意在通过对中国药品生产、流通环节以及政府的药价管制措施的梳理，厘清造成国内药价虚高的根本原因。本文的基本结构如下，第一部分简单勾勒国内的药品流通体制；第二部分简要介绍当前的药价管制模式；第三部分说明国内药价的实际形成机制；第四部分分析造成国内药价虚高的体制性根源。在此基础上，第五部分提出相关的政策建议并指出改革存在的困难。第一节、中国的药品流通体制经济学的基本原理是，在一个竞争性市场上，能够长期维持的价格只能是等于供给成本的价格。供给成本包括生产、运输、储存成本以及税费等。换句话说，长期内自由竞争市场没有超额利润。如果一个市场长期存在超额利润，该市场肯定是缺乏竞争的垄断性市场。根据这一原理来分析药价高企问题，基本的结论是：药价过高，要么是因为药品的供给成本太高，要么是因为药品市场缺乏竞争，存在垄断。本文的分析表明，中国药价高企的根本原因在于后者。其中药品生产和批发环节也存在一些问题,导致这两个环节的成本偏高，因而也对药价高企起到了一些推动作用。在重点分析药品市场市场结构存在的问题之前，我们首先扼要描述一下中国的药品流通体制，同时简要说明国内药品供给成本偏高的原因所在。一、传统的且至今仍然占主流的药品流通模式在计划经济体制下，中国逐步建立了由国企垄断、以条为主、统购包销的三级医药批发体制：中国医药公司通过其下辖的大行政区一级医药批发站，向全国各省、自治区、直辖市医药公司即二级医药批发站调拨药品、二级批发站再向市、地、县级的医药公司即三级批发站分销药品，经过上述批发环节，医药进入销售终端，即医院、卫生院和药店等。上世纪八十年代中期以来，随着经济体制改革的逐步深入，政府开始把医药商业推向市场，取消统购包销、按级调拨等项规定，改指令性计划为指导性计划，实行“多渠道、少环节”，一、二、三级批发站可同时从药厂进货，一、二级批发站也开始向医院销售，各级批发站的下属公司开始办企业进行药品销售，制药企业也开始进入商业领域从事销售活动，同时一些新开办的批发企业开始出现。其结果是，到上世纪九十年代末，国内形成了16,000多家散、小、乱的医药商业企业。由此形成的医药流通模式至今还占据主导地位。这种医药流通模式如图一所示。3图一传统医药流通模式一图一中的实线箭头描述了传统的、并且至今占主体地位的药品流通渠道：从药厂进入一级批发企业然后顺序进入二、三级批发站，昀后进入医院、卫生院、药店以及诊所。其实，对这种商品流通模式我们并不陌生，传统计划体制下大多数商品流通体制就是这种模式。当然，和传统计划体制下的流通模式相比，现在这种多层级流通模式已经不那么严格，二、三级批发站可以直接从药厂进货，医院和药店如果有足够的规模也可以直接从一、二级批发企业甚至药厂直接进货（后者还比较少见），就像图一中虚线所示那样，许多大中城市的大型综合医院和一些规模较大的连锁药店现在就是这样。但是对于大多数中小城市的医院、乡镇卫生院以及零散的小药店和个体诊所来说，图一中的多层级流通渠道仍然是其主要的药品进货方式。不过，自上个世纪九十年代以来，这一渠道流通的主要是处方药②中业内所谓的“普药”，即低价仿制药，和药店销售的非处方药。这些药品不需要代理公司的推介活动。图二的流通模式就其药品流通方式而言和图一没有区别。唯一的区别是这里流通的主要是进入大中型公立医院的药品，其中主要是后面我们将会重点分析的所谓“新药”以及进口药等单独定价的药品，这种药品大多是处方药，也有一些高价非处方药。这种药品流通的典型特征是尽管药品的配送流程和图一所示流程基本一样，也主要是由医药批发商来完成，但是这些药品要进入医院，必须要有医药代表的推介活动。医药代表由代理公司管理，代理公司有三种形式，一种是由药厂自建的，一种是独立的专业代理商，专门负责药品的市场推介和商务服务，第三种是由药品批发企业兼任。由于反商业贿赂法规的出台，其中药厂自建的代理公司近几年基本都转为具有独立法人资格的专业代理商。②即必须在有开据处方资格的医生的指导下出售的药品。制药企业一级医药批发企业二级医药批发企业药店医院诊所三级医药批发企业4图二传统医药流通模式二二、新型医药流通模式由于普遍认为医药行业具有特殊性，因此其一直是国家专控程度较高的行业。从而较之其他行业，计划经济模式在这个行业的退出要缓慢许多。截止上个世纪末，国有医药商业流通企业仍然牢牢控制着医药流通领域。从上个世纪末开始至今，国家连续出台相关政策③推进药品流通体制改革，医药流通领域开始发生明显变化，医药行业市场化步伐加快，民营企业迅速崛起，国有医药商业主渠道一统天下的格局被彻底打破，其市场空间逐步萎缩，经济效益也逐年下滑。从1999年对民营资本略有放开至今，已经基本形成国有资本和民营资本平分秋色的格局。外资也开始进入中国医药商业，医药流通领域竞争加剧。同时，随着医药流通体制改革步伐加快，医药经营模式也在发生变化。零售连锁、现代物流配送成为药品流通的重要内容，完善医药供应链、优化医药供应链管理成为主要趋势。由此逐步形成了一些新型的医药流通模式，图三和图四分别给出了两种新型流通模式，这些流通模式对传统模式造成了极大的冲击。图三这种模式的特点是在某一地区形成一个药品集中交易市场，来自全国各地的药厂在此建立销售点销售药品，来自全国各地的医院、药店、药品经销商来此买药。这种模式的代表是由安徽华源医药股份有限公司经营的太和医药交易市场。这种医药交易市场采取现款现货的交易方式。导致这种模式出现的直接推动因素是上个世纪九十年代初医药商业领域普遍存在的“三角债”现象。这种模式我们也并不陌生，它其实就是一种集贸市场模式，一手交钱一手交货。在图四这种模式中，医药批发企业同时从事批发、零售业务，该企业和众多制药企业直接建立稳定的供货关系，建立全国性分销网络，建立区域性物流配送中心，并在各地区建立连锁药店。同时和各地区药品经销商以及医院建立稳定的供货关系，通过各地区的分销网络将医药需求信息传递到医药批发企业，医药批发企业向药厂发出订单，药厂按订单要求把药品发送到各地区物流配送中心，然后由此向当地的连锁药店、药品经销商和医院供货。这一模式极大地加快了供求信息传递，大大减少了药品流通的中间环节，缩短了业务流程，明显加快了药品的配送速度，显著提高了资金周转率，极大地降低了销售成本。该模式的核心优势就是其高效的③1999年底原国家经贸委出台《医药流通体制改革指导意见》，确立医药流通体制改革目标是要实现产权多元化、经营方式现代化。“入世”中国政府承诺2003年1月1日后放开药品分销服务体系，2000年7月国务院召开的全国医疗保险制度改革和医药卫生体制改革大会提出，为了保证医疗保险改革目标的实现，必须配套进行医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革这３项改革。药品推介代理合同制药企业一级医药批发企业二级医药批发企业大中型公立医院三级医药批发企业代理公司5物流配送。概括地讲，其核心竞争力是效率高，成本