药品广告审查表

药品广告审查表（视、声、文）广告主__________________________________申请人__________________________________审查机关填表说明1．本表请用钢笔填写（或打印）。字迹不清，填写项目不全者，不予受理；2．“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。3．本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份,申请人三份。广告主法定代表人地址产品名称邮政编码电话传真申请人法定代表人地址经办人身份证号码邮政编码电话传真广告制作单位其他说明全部证明文件目录（证明文件附后）出证者出证日期证明文号证明提要计划发布媒介（列出媒介名称）广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页）初审意见：日期：经审查合格的广告作品文字内容及样件（样稿粘贴、样片、样带另附）终审意见：审查机关签章：日期：广告审查批准文号有效期年月日———年月日异地广告审查机关意见异地广告审查机关签章：日期：异地广告审查批准文号异地计划发布媒介（列出媒介名称）：经办人情况姓名身份证号码驻地住址联系电话（传真）