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围手术期“多模式镇痛”管理及骨科“无痛病房”介绍内容介绍骨科病人需求与疼痛管理的现状骨科围手术期“多模式镇痛”的方法疼痛对骨科病人的影响关于“无痛病房”骨科无痛病房的实施及进展介绍第一项内容疼痛对骨科病人的影响疼痛的定义和涵义“疼痛”作为每个人一生中体验最早、最多的主观内在感觉，是我们经常遇见的问题；世界卫生组织和国际疼痛研究协会关于“疼痛”的定义—组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨；第五大生命体征—呼吸、脉搏、体温、血压、疼痛！！！疼痛的分类按疼痛程度分类轻，中，重按疼痛持续时间分类急性，慢性按病理学特点分类伤害（感受）性疼痛，神经（病理）性疼痛，混合型水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常内分泌反应慢性疼痛心功能影响肺功能影响术后高凝状态胃肠道影响外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛对病人的早期影响骨科常见急性疼痛类型中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81围手术期疼痛急性创伤/组织损伤慢性疼痛急性发作骨科常见急性疼痛类型术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1疼痛按时程分类23个月≤3个月3个月如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,20092.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81急、慢性疼痛的转化急性疼痛是一种症状，它提醒人们应及时去医院看病，是对身体的一种生理性保护；疼痛治疗不及时，可使局部长期的普遍疼痛转化为复杂的局部疼痛综合症或中枢性疼痛，成为难治的疼痛性疾病；持续一个月以上的疼痛是慢性疼痛，慢性疼痛已失去对身体的保护作用，需要按疾病进行治疗；持续的疼痛不但会导致生活质量下降，而疼痛本身更会带来各种不良的影响，给家庭和社会造成极大负担。轻、中度术后疼痛不容忽视13%47%21%18%82%0%20%40%60%80%100%82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中的60%为轻至中度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛60%JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40术后疼痛对病人带来的远期危害因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。骨科疼痛的危害如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构；急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛：•影响病人躯体和社会功能；•导致病人及家属出现心理问题，部分病人出现焦虑、抑郁和睡眠障碍，有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生自杀的念头；•延长住院时间，增加医疗费用；•影响病人正常生活和社交活动。关节置换病人术后疼痛炎症阻碍病人的早期功能康复•关节置换术是骨科最疼痛的手术之一•术后要求病人尽早进行康复锻炼•阿片类药物对运动痛疗效较差•关节置换术后局部炎症因子浓度升高•关节置换术后炎症反应阻碍关节功能恢复骨关节科关节置换病人术后疼痛问题术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Nature2001:413(6852):203.术后组织损伤释放炎症介质（包括前列腺素）刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递（阿片受体参与）COX-2炎症时中枢神经COX-2表达上调Broometal,Poster(756.7)presentedat2002AnnualMeetingoftheSocietyforNeuroscience炎症刺激可诱导COX-2（环氧酶-2）生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素E2，引起炎症、水肿和疼痛。关节置换病人术后炎症反应•病人术后6周血清C-反应蛋白水平才能恢复正常；•病人术后26周血清红细胞沉降率水平才能恢复至术前水平；•病人术侧膝关节皮肤温度持续较高，直至术后第26周仍比对侧高1℃。关节置换病人术后炎症反应长期存在术后炎症的危害局部反应1•水肿•疼痛•出血全身反应2•发热•不适•疲劳•痛觉敏化疼痛带来的困扰关节置换等大手术术后出现疼痛是不可避免的，是对病人“疼痛耐受力”和“意志力”的考验；“止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药是“最好的”选择；病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，困扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复，功能恢复不满意；疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（DVT，PE，感染…)。“忍痛”会影响手术效果吗？病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合；病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术效果；建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼；功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要求坚持进行。会！！！第二项内容骨科病人需求与疼痛管理的现状57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗病人关心的问题%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094病人关心的问题病人对手术后疼痛管理的担忧75.5%的病人担心术后疼痛；92%的病人迫切需要术后镇痛；80%病人反映镇痛不足；50%以上病人术后72h仍疼痛不止。外科择期手术病人中：《骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查》40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；病人疼痛时首选倾诉对象：51%为护士，24.5%为家人，23.5%为医生；39.3%的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；48%的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；96.3%的病人希望医生或护士介绍疼痛知识；99%的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。上海交通大学附属第六人民医院胡三莲、许燕玲、雄飞等2008.10骨科手术病人术后疼痛及镇痛特点疼痛强度大,8-10分局部炎症反应强烈,可加重疼痛涉及各年龄段：•创伤患者多数为年轻，创伤时应激性溃疡发生可能性较高•关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群术后镇痛要求高：•需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛•镇痛时间较长（10-14d）需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊当我们有了：PCA泵、微创手术、更多选择的药物、……术后镇痛是否已经达到理想状态？传统术后镇痛方法传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药：疼痛不能耐受时给药单一用药阶梯升级镇痛泵的使用术后疼痛有效管理的障碍术后疼痛有效管理的障碍：•病人担心告知医生疼痛被认为是在抱怨；•担心对镇痛药物产生依赖性；•担心药物的不良反应；•按需（PRN）给药通常需要较长的时间才能实施；•对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑；•疼痛管理并非是病房中最关注的问题；•……。RuoffG,etal.JPainSymptomManage2003;25S:S21–S31.影响疼痛治疗的障碍因素疼痛治疗需要新理念重视疼痛的诊断、评估和治疗；疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分；要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人；7分以上疼痛按急诊处理。疼痛治疗的常见误区非阿片类药物比阿片类药物更安全；只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药；疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可；应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药；使用哌替啶是最安全有效的药物；仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药；长期应用阿片类药物不可避免成瘾；阿片类药物广泛使用必然造成滥用。进行疼痛评估和制定疼痛治疗方案仍仅占少数BenhamouD,etal.Pain2008;136:134-141.2004-2005的问卷调查欧洲7个国家，746所医院；1558名受访者；59%麻醉医师；41%外科医师。34%未进行任何疼痛评估；仅有44%进行了疼痛评估且在病历中进行记录；仅有25%制定了具体的书面术后疼痛治疗方案。第三项内容关于“无痛病房”1995年—美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2000年—国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；2001年—亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；2002年—第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；2004年—国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:2“无痛”的希望医生病人如何实现“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新关于“JCI”JCI(JointCommissionInternational，国际医疗机构认证联合委员会)。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI关于疼痛管理的建议2000年疼痛管理建议：减少疼痛是病人权利疼痛控制不充分是一种医疗过失强调进行病人宣教对医务工作者进行培训进行系统量化评估和再评估、监测和记录根据评估结果选择合理治疗根据治疗结果调整治疗方案出院后随访沟通全面认识术后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2000,Vol284,No.4“无痛病房”理念的由来2000年JCI公布疼痛管理标准2001年1月1日开始执行2008年中国医学会骨科分会发表《骨科常见疼痛专家处理建议》2010年9月启动骨科在线网站--疼痛专区2010年11月COA—无痛病房专刊2011年树立样板，进行推广2010年已有近100家医院开始建立医、护、患结合的疼痛管理体系解析“无痛病房”所谓“无痛病房”，就是在无痛原则下，医护人员对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地减少病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人轻松、舒适的渡过围手术期和整个治疗过程。无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。无痛病房的理念体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对病人强烈的人道主义关怀；在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共同追求。——减少病人疼痛，带来更多满意建立“无痛病房”的优势病人层面医护人员主动评估、治疗疼痛；可使病人疼痛减少，生活质量提高：•病人更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果•病人感受到医护人员的关心，使医患关系更加和谐，提高满意度•将自己良好的体验分享给其他病人，减少恐惧，提高手术的顺应性科室建设层面•镇痛水平整体提高，成为管理创新的突破口•增加科室凝聚力•通过骨科官网“骨科在线”报道，提高科室在行业内的知名度“无痛”是现代医学的基本要求医院层面人类文明已经进入要求医院无痛的时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。对病人疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。“无痛”病房“无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房；通过医生、护士和病人的共同努力来完成；尽量将病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至无痛的范围内。“规范化疼痛”管理的意义医生、护士•降低患者住院天数1，提高床位周转2•患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复1•大幅度提高