围手术期心律失常

围术期心律失常及防治包头市中心医院王君艳病因和发生机制病因:•术前存在的疾病或合并症•麻醉用药：1吸入全麻药2静脉麻醉药3局麻药4肌松药•电解质紊乱•缺氧和二氧化碳滁留•体温降低•麻醉操作和手术刺激围术期心律失常的判断一心律失常的严重程度心律失常的严重程度主要取决于心律失常的类型及所造成的血流动力学的改变。围术期心律失常的判断二心律失常影响血流动力学的因素心律失常影响血流动力学的因素是心率和每搏量，而每搏量依赖于左室充盈压及心肌收缩力。左室充盈程度取决于前负荷、舒张期充盈时间、左室顺应性及房室顺序活动等。围术期心律失常的判断•心率•房室顺序失调•节律•心室收缩顺序异常围术期心律失常治疗一围术期心律失常治疗原则1严重心律失常必须立即处理，甚至要紧急处理，如心室扑动和颤动、室性心动过速、尖端扭转性室性心动过速、多源性室早、RonT现象及Ⅲ度房室传导阻滞。2当心律失常对血流动力学有明显影响时，也应及时治疗，同时分析病因、消除诱因。3若心律失常时血流动力学尚能维持相对稳定，分析病因、消除诱因、适当治疗。围术期心律失常治疗•药物治疗分类：Ⅰ类--钠通道阻滞药阻滞快钠通道Na+内流，减慢传导及延长ERP：ⅠA类适度阻滞钠通道，奎尼丁；ⅠB类轻度阻滞钠通道，利多卡因，慢心律；ⅠC类明显阻滞钠通道，心律平．围术期心律失常治疗Ⅱ类--β-肾上腺素受体阻断药：阻断β-肾上腺素受体而产生效应．Ⅲ类--选折性地延长复极过程的药物：溴苄胺和胺碘酮．Ⅳ类--钙通道阻滞药围术期心律失常治疗常用药物简介1利多卡因2胺碘酮3心律平4维拉帕米5艾司洛尔6阿托品7硫酸镁心律失常的电治疗方法•没有药物的副作用和潜在的心血管毒性，使用和中止迅速，容易控制，方便和安全。心律失常的电治疗方法•起搏（1）超速起搏预防心律失常心房或心室以超过自身心率的频率起搏，这用于抑制任何类型的过速性心律失常和室性早搏（PVCs）。心律失常的电治疗方法•起搏（2）快速心房起搏中止过速性心律失常Ｃ：以快于自身心率20bpm心房起搏。达到夺获后，立即中止起搏，如果失败，每次增加频率10bpm重复上述过程。增加频率超过心动过速频率100bpm时此方法已无效，而且可能诱发心房纤颤。心律失常的电治疗方法•直流电（DC）电击（1）方法Ａ：同步（转复）：放电的时间由ECG上QRS波触发，这避免了在T波易损期电击。Ｂ：非同步（除颤）：不考虑ECG进行电击。心律失常的电治疗方法•直流电（DC）电击（2）适应症Ａ：室颤需要除颤．当单个QRS波与T波不容易区别时（这种类型与正弦波相似），快速室性心动过速需要除颤．心律失常的电治疗方法•直流电（DC）电击（2）适应症Ｂ：房颤、房扑、SVT和血液动力学稳定的有明显的QRS波的VT需要转复。通常是根据血液动力学改变的危重程度决定是否选择电转复代替药物治疗。心律失常的电治疗方法•直流电（DC）电击（3）禁忌症Ｃ：当存在地高辛中毒时，电转复是相对禁忌的，有窦房结功障碍时除非放置起博器，电转复应当谨慎使用。选择DC电转复时，血清K+应当正常。突然发生心跳骤停或者心室颤动怎么办报告医师建立外周静脉准备抢救药品迅速推抢救车、抽动脉血气（如多巴胺200mg1支除颤仪至床旁和血钾付肾1mg1支钙针1g/10ml利多卡因100mg稀释到10ml•分为：体外非同步和体内非同步除颤两种•适用于室性心动过速、心室颤动除颤适应症操作流程接电源、地线和肢体导连线（上右红左黄，下黑绿）将开关指向交流或者电池（若使用电池则必须电池指示灯显示电压正常）按体外除颤和非同步键，充电（第一次200J，以后可为300、360J）将盐水沙布均匀涂至心尖处(左锁骨·中线第四肋间），右第二肋间胸骨旁充电后放电，操作者需按紧电极板与病人皮肤接触，待其余人离开床位后放电，放电后观察心电示波注意事项•1除颤仪要定点放置（1床），专人保管和维护，随时检查保障仪器的功能正常•2定时充电，保证电池电压在正常范围，•已备仪备无电时所需••3除颤时电极板紧贴病人皮肤，防止烧伤皮肤••4除颤后未恢复窦性心律则继续心脏按压5分钟后可再次除颤••5复跳后维持循环稳定，纠正血气和电解质紊乱心律失常诊治•术中心电图监测：Ⅱ导联：P波和QRS波形态清楚适宜监测心律失常V5导联：左室表面ST段变化包括80~90%ST段变化心律失常诊治一窦性心律失常1窦性心动过速2窦性心动过缓3病态窦房结综合征心律失常诊治窦性心动过缓：转机前后的处理不同冠状动脉搭桥手术；换瓣手术；鱼精蛋白反应气管插管反应心律失常诊治•窦性心动过缓：（1）血压低或心率＜40~50bpm持续存在时，可用阿托品0.5~1mg静脉注射、异丙肾上腺素1~5μg/min或使用起博器。（2）血压正常或心率＞40~50bpm，加强监测暂不处理。（3）低温下出现暂不处理。心律失常诊治二房性心律失常1房性早搏2房性阵发性心动过速3房性扑动4房性颤动心律失常诊治•心房纤颤：起源于心房内多处折返或存在多源性异位激动．无P波代之以大小形态不一，节律不规则的f波．心室律绝对不规则．心律失常诊治•心房纤颤术中出现房颤：电击除颤；改善心脏功能（多巴胺等）．术后出现房颤：改善心脏功能，适当补充容量．术前存在房颤：复跳后为窦性心律，补充镁，改善心脏功能．心律失常诊治•房扑：起源于心房折返激动。心房率250-350bpm，P波呈锯齿状（F波），常见2:1A-V传导。（1）胸外电转复75~100瓦秒或食道调搏。（2）可用西地兰、异搏定或奎尼丁。心律失常诊治三房室交界性心律失常1房室交界性早搏2房室交界性逸搏3房室交界性心动过速心律失常诊治•房性、交界性过早搏动（1）非频发者暂不处理（2）频发者如伴低血压，可用甲氧胺或苯肾上腺素，心率慢者可用阿托品或使用起搏器。（3）血压正常时可用异搏定，首次静脉注射0.07~0.15mg/kg经1分钟注毕，30分钟后可重复，最大用量至10mg。心律失常诊治四室性心律失常1室性早搏2室性逸搏3室性心动过速4尖端扭转性室性心动过速5心室扑动和颤动心律失常诊治•室性早搏：起源于心室自发性激动或折返激动，QRS波宽大、畸形和提前出现．室性心动过速：三个以上的PVCs连续出现，心率100bpm．心律失常诊治•室性早搏：（1）偶发室性早搏不予处理，注意观察。（2）频发或多源室性早搏时，首选利多卡因（单次静注1~1.5mg/kg，有效后以4mg/min静滴维持），伴窦性心动过缓时，加用阿托品（0.5~1.0mg）．心律失常诊治•室性早搏：（3）利多卡因无效时，可选用胺碘酮150~300mg于10分钟静脉推注，转复后立即停止推注，继以静脉滴注维持，第一个24小时总量1000~1200mg。心律失常诊治•室性心动过速：（1）可用利多卡因、普鲁卡因酰胺或溴苄胺。（2）疑有洋得黄中毒，可用苯妥英钠100静脉注入，每隔５min给100mg，最大量少于1000mg。心律失常诊治•室性心动过速：（3）药物治疗无效可直流电转复，不能立即电转复者，用拳叩击病人胸部亦可能中止发作。（4）对洋地黄过量引起的室速，不应首选电复律治疗。对尖端扭转性室速，不宜采用电复律治疗。心律失常诊治•心室颤动：心室激动完全无序，没有QRS波。按振幅的高低又分为“粗颤”与“细颤”两种。术中顽固性室颤心律失常诊治•心室颤动：（1）电击除颤：胸外除颤用280瓦秒，最大不超过400瓦秒；胸内除颤从低电能开始（5~10瓦秒），逐渐加大．（2）药物使用：肾上腺素、利多卡因．心律失常诊治五房室传导阻滞1Ⅰ度房室传导阻滞2Ⅱ度房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型Ⅱ度Ⅱ型3Ⅲ度房室传导阻滞心律失常诊治•房室传导阻滞：II度A-V传导阻滞：莫氏I型；莫氏II型．完全性房室传导阻滞：心率是30-40bpm。P波形态正常但与QRS波无关。心律失常诊治•房室传导阻滞：（1）Ⅰ度与Ⅱ度房室传导阻滞可不予处理。（2）Ⅱ度伴有血流动力学障碍或Ⅲ度房室传导阻滞需给予阿托品、异丙肾上腺素或心室起搏。心律失常诊治•室上性心动过速：是折返激动引起，其次是室上性起搏点自律性异常增高所致。心率可250bpm，P波异常，可是P波经常埋没于QRS或前面的T波中．心律失常诊治•室上性心动过速处理：电击（5-10ws)，抗心律失常药，缩血管药，物理刺激．维持：加深麻醉，补充容量．心律失常诊治•室上性心动过速处理：（1）伴低血压用甲氧胺10~20mg静脉注射，血压正常可用腺苷，异搏定、心得安、藤喜龙（10mg静脉注射或新斯地明0.25~0.5mg）、胺碘酮（5mg/kg在30分钟）等药或行颈动脉窦按摩。（2）伴有心衰时可用洋得黄制剂。心律失常诊治•室上性心动过速处理：（3）注意纠正低钾血症，可用10%氯化钾稀释后缓慢静脉滴注。（4）胸外直流电转复100~200瓦秒和/或超速起搏。（5）射频消融治疗是根治房室折返性室上速的最有效方法。心律失常一般治疗•减慢心率方法（1）首先治疗诱因如低氧血症、疼痛、膀胱充盈、低血容量等。（2）增加麻醉深度（3）刺激迷走神经的方法心律失常一般治疗•减慢心率方法（4）滕西隆10mg静脉注射对减慢房颤的心室率特别有效，新斯的明0.25-0.5mg静脉注射起效较慢和作用时间较长．两种药物都是抗胆硷酯酶药，可引起神经肌肉阻滞逆转。心律失常一般治疗•减慢心率方法（5）β-阻滞剂：对于窦性心动过速可以使用心得安0.5-1.0mg静注，直到总量达到0.1mg/kg，或艾司络尔0.1-0.5mg/kg。同样剂量亦适用于治疗A-V结折返性心动过速或减慢房颤时的心室率。心律失常一般治疗•减慢心率方法（6）地高辛可用于房颤、房扑和SVT，但应了解洋地黄类药既往的使用情况。（7）异搏定在减慢房颤或房扑的心室率和中止SVT是特别有效的，它也可以减慢窦性心率适合用于伴有呼吸道反应性疾病的病人。心律失常一般治疗•减慢心率方法（8）腺苷可用于中止A-V结作为部分折返环的心动过速，它也用于不明类型的SVT的诊断．（9）超速起搏用于某些SVT和房扑心律失常一般治疗•减慢心率方法（10）无论何时出现快速心率、室性心动过速或室颤引起严重血液动力学改变时，均需要DC电击。心律失常一般治疗•增快心率方法（1）中止操作如眼肌牵拉、喉镜刺激和内脏牵拉等。（2）阿托品0.4-2.0mg静注。（3）潘可罗宁和三碘季铵酚有消除迷走神经的作用。心律失常一般治疗•增快心率方法（4）异丙肾上腺素可以以0.5-2.0μg/min速度滴注。增加心肌收缩力的同时，它与心肌变时作用结合可明显增加心肌耗氧量；因此它不应当用于缺血性心脏病。可以使用麻黄素或其它具有β1肾上腺素能特性药物．心律失常一般治疗•增快心率方法（5）起搏（6）通过调整心率、灌注压和心室容量治疗心肌缺血。